临床跌倒与坠床患者的风险评估与应对处理措施

临床跌倒与坠床患者的风险评估与应对处理措施临床跌倒与坠床患者的风险评估与应对处理措施——王国香一跌倒的定义跌倒是指身体的任何部位因失去平衡而意外地触及地面或其他低于平面的物体。二跌倒的危害1.一般损伤，如软组织损伤2.严重损伤骨折甚至死亡3.延长住院日期，增加住院费用4.成为医疗纠纷的隐患三跌倒的原因（一）管理的原因安全监督管理不到位护理安全防范措施不到位安全管理意识淡薄（二）患者自身原因药物因素生理因素疾病因素人力资源因素心理因素物的因素（三）外在环境危险因素卫生间缺少辅助设施、地面易滑倒、照明过暗。病床设置不合理、人员密集对是这样的啦!肢体功能障碍意识障碍服用药物缺少照顾的患者营养不良，虚弱头晕曾有跌倒病史年龄超过65岁步态不稳睡眠障碍贫血或姿势性低血压四跌倒的高危人群五Morse跌倒量表Morse评估表跌倒史/视觉障碍无=0有=25多于一个医学诊断无=0有=15步行需要辅助无/卧床休息/护士协助/轮椅/平车=0拐杖/助行器/手杖=15假肢=30使用降糖药、降压药、镇静药物等无=0有=25步态正常/卧床休息/轮椅=0虚弱乏力/≥65岁/体位性低血压=10不稳=20精神状态有自主行为能力=0无自控能力=15五Morse跌倒量表说明此量表由美国宾西法尼亚大学Morse教授于1989年研制,并在多个国家及地区医院使用。该量表是一个专门用于预测跌倒可能性的量表,量表由6个条目组成,包括跌倒史(无=0分,有=25分)、超过1个医学诊断(无=0分,有=15分)、行走辅助(卧床休息、由护士照顾活动或不需要使用=0分,使用拐杖/手杖/助行器=15分,假肢=30分)、使用降糖药、降压药、镇静药(无=0分,有=25分)、步态(正常/卧床休息/轮椅=0分,虚弱乏力=10分,不稳=20分)、精神状态(有自主行为能力=0分,无自控能力=15分)。总分130分,评分45分确定为跌倒高风险,25～40分为中度风险,25分为低风险,得分越高表示跌倒风险越大。评估在中度危险（含中度）以上进入预防状态，采取适宜的跌倒预防措施。高度危险者提示病人处于易受伤危险中，应采取相应的防护措施并24小时内上报护理部。评估频率：首次评估由责任护士在患者入院2小时内完成，遇抢救等情况可在6小时内完成；首次评估无危险者无需继续填写此表，但病情发生变化时应随时评估；存在危险者每周至少评估1次；患者转科室时需移交新病房继续评估；出院当天评估1次。五Morse跌倒量表说明Morse跌倒评估量表的使用有助于临床辨别跌倒高风险患者,启动防跌倒干预措施,为护士防跌倒工作提供依据。若不能正确使用,将失去评估的真正价值,评分过高使未达到跌倒高风险的患者评估为高风险,增加了护士的工作量；评分过低又可能使存在跌倒高风险的患者得不到及时干预,增加跌倒的发生率。五Morse跌倒量表说明步态评估是通过观察患者行走的步态来评估平衡及活动能力。步态评估不准确可能主要的原因是护士对步态评估的概念混淆,理解有误,如最常见的是将虚弱乏力和功能障碍、残疾评判错误,双下肢虚弱乏力的患者并不一定出现肌力及功能下降,而可能因年老、疾病或卧床时间长久未下地行走等原因影响体能感觉到双下肢力量不足。而功能障碍或残疾是因神经功能损伤或骨关节疾病等原因造成的一侧或双侧肢体运动感觉功能下降或残疾。部分护士认为虚弱乏力也可能存在功能障碍,功能障碍的患者一定会出现虚弱乏力,不能正确理解两者之间的差别。另将评估时正在卧床休息的可下床活动的患者评0分,并未真实观察到患者的步态。六住院病人跌倒的防范管理1全面评估认真筛查高危跌倒患者。（1）对每一位患者入院时均须由分管护士进行跌倒/坠床风险评估。全面评估包括：年龄、神志、跌倒史及次数、既往病史、药物使用情况、体格检查、平衡及自理能力等情况进行评估；（2）对在住院患者应适时进行再评估，根据其病情的进展及药物的使用情况，及时重新评估。及时发现高危对象，采取适合个体的干预措施，以防止患者自身内在因素而引起跌倒。六住院病人跌倒的防范管理2加强防范意识的教育加强患者及家属宣教，合理指定“告知”制度。在进一步完善各项护理制度同时，加强对住院患者的宣教。对于有跌倒/坠床病史，心脏疾病，糖尿病等患者在加强专科护理知识宣教外，渗透相关因疾病而可能导致跌倒，坠床等预防措施的知识。嘱咐患者要穿合体的衣裤，在走动时最好穿合脚、防滑的平底鞋，特别是体位改变时要防跌倒，做事动作宜慢，如如厕后上下床，低头弯腰等不宜过快，避免猛回头和急转身的动作，走动前要先站稳，如需下床或入厕一定有人陪伴。六住院病人跌倒的防范管理3重点防护高危患者对神志不清、烦躁、偏瘫、年老体弱、65岁以上、端坐位及半坐位等患者安置床栏，必要时加约束带，在床边有防摔跌的醒目标志。患者因疾病而致肌体无力，身体移动取物品时容易失去平衡，应将患者常用物品放在方便拿取处，防止患者取物时摔倒。呼叫器放在患者手边，出现异常时及时告知医护人员。护理人员应加强巡视，随时对威胁患者不安全因素保持警觉，并及时给予妥善处理。六住院病人跌倒的防范管理4重点时间做好主动护理护理人员应定时巡视病房，主动做好基础护理和生活护理，及时解决患者的各种问题，及时回应患者的呼叫。清晨及傍晚、夜间是患者坠床最危险时段，护理人员因有的放矢重点巡视，杜绝坠床发生，同时告知家属加强陪护及看护，协助护士共同完成患者的生活自理需要。六住院病人跌倒的防范管理5保证安全的就医环境（1）保持病区的地面清洁干燥。拖地板应避开患者的活动高峰期，并用干拖把及时擦干积水和油垢。在醒目位置放置“小心滑倒”警示牌。（2）保持人行通道畅通，医疗仪器如心电监护仪、氧气筒、吸引器摆放在指定位置，医疗仪器的电线卷放有序。（3）保持足够的照明，病区要光线充足，厕所、走廊灯光不能太暗，转角位置必须亮照明等，并要定时检查，发现问题及时维修。（4）其他安全检查：为患者选用高度合适的床和椅子，床有床栏，使用起垫床时充气不能太足，改善硬件设施，凳子要有靠背，床脚轮要有良好的制动功能，厕所内设有呼叫铃，浴室内安置扶手。八坠床与跌倒报告制度1.护理人员应本着预防为主的原则，认真评估患者是否存在跌倒（坠床）的危险，填写“患者跌倒（坠床）评估、防范记录表”。2.对存在上述危险因素的患者，要及时制定防范措施，做好交接班。3.及时告知患者及家属，使其充分了解预防跌倒（坠床）的重要意义，并积极配合。4.加强巡视，随时了解患者情况并做好相关记录，根据情况适当安排家属陪护。5.如果患者发生跌倒（坠床），应按照如下内容进行：（1）本着患者安全第一的原则，迅速采取救助措施，避免或减轻对患者身体健康的损害或将损害降至最低。（2）值班护士要立即向护士长汇报。科室按照规定填写患者跌倒（坠床）报告表，在24小时内电话报告护理部，48小时内上交书面报告。（3）护士长要组织科室人员认真讨论，在“报告表”上填写改进措施，并落实整改。八坠床与跌倒报告制度八坠床与跌倒报告制度6.患者转科时“患者跌倒/坠床评估、防范记录表”交接到新科室继续记录。7.发生患者跌倒（坠床）的科室有意隐瞒不报，事后发现将按照情节轻重给予严肃处理，并纳入科室绩效考核。8.护理部定期进行分析及预警，制定防范措施，不断改进护理工作。九跌倒/坠床的应急预案不要轻易搬动简单评估后再进行进一步处理原则九跌倒/坠床的应急预案1护士立即奔赴现场，嘱患者制动，同时通知医生。2对病人的情况作出初步判断，如测血压、心率、呼吸、判断病人的意识等3协助医生进行检查，如病情允许将病人移到抢救室或病床上。九跌倒/坠床的应急预案4病情危重时，准备要抢救药品和物品，配合医生抢救5观察病人病情变化，记录跌倒/坠床的经过和抢救过程，认真交班6向病人了解跌倒/坠床时的情景，帮助病人分析原因，向病人做宣教指导，提高病人的自我防范意识7及时向护士长、科主任汇报十跌倒/坠床处理程序发生坠床/跌倒时→护士立即赶到现场，嘱病人制动→通知医生→查看受伤情况→判断病情→采取急救措施→上报护士长、科主任→护士长根据情况逐级上报嗯，记住了！谢谢！