“D-二聚体检测”急诊临床应用专家共识

“D-二聚体检测”急诊临床应用专家共识原作者：“D-二聚体检测”急诊临床应用专家共识组文章来源：《中华急诊医学杂志》编辑部发布日期：2013-06-24“D-二聚体检测”急诊临床应用专家共识“D-二聚体检测”急诊临床应用专家共识组成员：封启明、王立祥、陈晓辉、林珮仪、宋振举、张国强、李春盛、陆一鸣、黄曼、蔡文伟、蔡洪流、孙明莉、陈玉国、王勇强，谢苗荣、曾红、赵晓东、聂时南、王仲、曹钰、李文放、黎檀实、丁宁、于东明、蒋国平、赵丽、卢中秋、余涛、童朝阳、廖晓星、林建东、付研、魏捷、石松菁、裴红红、白祥军、张彧、刘励军、黄亮、张茂、钱克俭、何新华、宋维目录前言41.D-二聚体简介41.1D-二聚体形成机制及临床意义41.2D-二聚体检测方法41.3各种常见D-二聚体检测方法的浓度参考值和单位换算52.D-二聚体检测的临床应用52.1静脉血栓栓塞症(Venousthromboembolism,VTE)的临床应用52.1.1肺栓塞52.1.2深静脉血栓形成82.1.3复发性静脉血栓栓塞症(RecurrentVTE)92.1.4住院患者预测静脉血栓栓塞症102.1.5脑静脉窦血栓症(Cerebralvenoussinusthrombosis,CVST)102.2D-二聚体的检查在其他非静脉血栓栓塞症的临床应用112.2.1急性主动脉夹层(Acuteaorticdissection,AAD)112.2.2脑卒中(Cerebralvascularaccident,CVA)122.2.3弥漫性血管内凝血（Disseminatedintravascularcoagulation,DIC）132.2.4脓毒症（Sepsis）132.2.5急性冠脉综合征(AcuteCoronarySyndrome,ACS)142.2.7慢性阻塞性肺病(chronicobstructivepulmonarydisease,COPD)15参考文献17附表目录表1引起D-二聚体浓度升高的常见疾病21表1引起D-二聚体浓度升高的常见疾病22表2各种D-二聚体检测方法对肺栓塞与深静脉栓塞诊断准确性的比较22表3常见D-二聚体检测方法的参考值23表4Wellsscore的静脉血栓栓塞症临床预测准则评分表23表5三种弥漫性血管内凝血评分系统的比较24附图目录图1利用ROC曲线比较各种D-二聚体检测方法的敏感度与特异度25图22011年美国胸腔学会/胸部放射学学会临床实践指南推荐的妊娠妇女怀疑肺栓塞诊断流程表25图3静脉血栓栓塞症综合诊断的建议流程表26图4RosenbergVA所提出妊娠妇女怀疑深静脉栓塞的临床诊断思路流程26﹒标准与指南﹒“D-二聚体检测”急诊临床应用专家共识“D-二聚体检测”急诊临床应用专家共识组前言D-二聚体(D-dimer)检测的急诊临床应用可分成两大部分:1.与静脉血栓栓塞症(Venousthromboembolism,VTE)相关的疾病如急性肺栓塞(Acutepulmonaryembolism,APE)、深静脉血栓形成(Deepveinthrombosis,DVT)及脑静脉(窦)血栓症(Cerebralvenoussinusthrombosis,CVST)等；2.非静脉血栓栓塞症如急性主动脉夹层(Acuteaorticdissection,AAD)、脑卒中(Cerebralvascularaccident,CVA)、弥散漫性血管内凝血(Disseminatedintravascularcoagulation,DIC）、脓毒症(Sepsis)、急性冠脉综合征(Acutecoronarysyndrome,ACS)以及慢性阻塞性肺病(chronicobstructivepulmonarydisease,COPD)等。近年来越来越多的临床研究显示，高敏感的D-二聚体检测方法是排除静脉血栓栓塞症的重要工具。D-二聚体的动态检测也是静脉血栓性疾病治疗疗效评估和预测复发的重要工具。急性肺栓塞、急性主动脉夹层、深静脉血栓形成、脑卒中、脓毒症和急性冠脉综合征等疾病大多起病突然、病情凶险，需要急诊科医生快速诊断，并及时治疗。新一代高敏的D-二聚体检测方法具备高敏感度和高阴性预测值，在急诊科多种疾病的鉴别诊断中扮演着日益重要的角色。因此，全面了解D-二聚体形成机制、检测方法及临床应用，可帮助急诊科医生对疾病做出及时准确的诊断、鉴别诊断并提供最佳的治疗策略[1,2]。D-二聚体简介1.1D-二聚体形成机制及临床意义血液中纤维蛋白单体（Fibrinmonomer）经活化因子ＸIII交联后，再经活化的纤溶酶水解产生特异的降解产物称为”纤维蛋白降解产物（Fibrindegradationproducts,FDP）”。D-二聚体是最简单的纤维蛋白降解产物，其浓度的增加反映体内高凝状态和继发性纤溶亢进。因此，D-二聚体浓度对血栓性疾病的诊断、疗效评估和预后判断具有重要的意义[1]。临床上多种疾病都会引起D-二聚体浓度增高(表1)。长途旅行或久坐等非疾病状态也会引起体内D-二聚体浓度的升高[3,4]。1.2D-二聚体检测方法目前有多种D-二聚体的检测方法,如:定量乳胶凝集法(Quantitativelatex-derivedassay)、酶联免疫吸附法(Enzyme-linkedimmunosorbentassay,ELISA)和酶联荧光分析法(Enzymelinkedfluorescentimmunoassay,ELFA)、乳胶增强免疫测定法(Latex-enhancedimmunoassay)、微粒子酶免疫分析法(Microparticuleenzymeimmunoassay,MEIA）、免疫比浊法(Immunoturbidimetricassay)以及全血凝集法(Whole-bloodagglutinationassay)等[5-10]；其中，乳胶凝集法和全血凝集法由于敏感度低，2008年欧洲心脏病协会(EuropeanSocietyofCardiology,ESC)制定的急性肺栓塞指南指出这两种方法仅适用于排除低度可能性的患者，而不适合用于排除中度可能的患者。酶联荧光分析法如VIDASD-二聚体检测法具有较高的敏感性和较好的阴性预测值，经美国食品药品监督管理局批准该方法用于排除和诊断静脉血栓栓塞症。目前用于该方法检测的产品已经进展到第二代。第二代的产品可以在20分钟内快速完成检测，而其准确度与第一代相同。因此，VIDASD-二聚体检测法是现阶段临床上用于排除肺栓塞和深静脉栓塞等疾病的金标准方法；其适用于排除低度和中度疑似罹患静脉血栓栓塞症和急性肺栓塞等疾病的患者，可以减少其他昂贵检查，从而提高医疗资源的有效利用[11]。就安全性而言，2008年ESC急性肺栓塞指南指出，与其它D-二聚体检测方法相比，VIDASD-二聚体检测方法用于排除血栓栓塞病的概率更高、更安全[12-14](表2)。2006年国际血栓与凝血学会对肺栓塞与深静脉血栓，对各种D-二聚体检测方法进行了系统性回顾和荟萃分析，结果显示VIDASD-二聚体检测方法敏感度优于其他方法(表2)，各种D-二聚体检测方法的敏感性和特异性见(图1)。目前有许多D-二聚体床旁诊断（Point-of-caretesting,POCT）方法用于静脉血栓栓塞症等疾病的快速诊断。2009年Geersing等对D-二聚体床旁诊断方法排除静脉血栓栓塞症进行了荟萃分析，其研究结果显示床旁诊断方法的敏感度波动范围为0.85~0.96，而特异性波动在0.48~0.74范围，研究结果提示定性或定量的床旁诊断方法只适合排除低危险度的静脉血栓栓塞症人群[15]。目前美国食品药品监督管理局尚未认可利用POCT方法排除静脉血栓栓塞症等疾病。1.3各种常见D-二聚体检测方法的浓度参考值和单位换算检测方法不同D-二聚体浓度参考值也不尽相同(表3)。D-二聚体浓度有两种不同的单位：D-二聚体单位(D-dimerunit,DDU)和纤维蛋白原等价单位(Fibrinogenequivalentunit,FEU）。纤维蛋白原等价单位等于D-二聚体和纤维蛋白原结合后的分子量，纤维蛋白原等价单位的分子量为340kDa，D-二聚体单位的分子量是195kDa，2ng/mL纤维蛋白原等价单位等同于1ng/mLD-二聚体单位。目前检验科出示的报告中缺乏统一的检测单位，临床上也缺乏对不同单位的认识，因而出现了D-二聚体阈值认识的误区。美国临床和实验室标准化研究所(Clinicalandlaboratorystandardsinstitute,CLSI)指南指出，实验室应该报告所用D-二聚体的单位和参考值。小结：D-二聚体是纤维蛋白的降解产物，其浓度的增加可作为体内纤溶亢进的标志，对急诊科常见的血栓性疾病（急性肺栓塞、深静脉血栓形成）、血管性疾病（急性主动脉夹层、腹主动脉瘤破裂）、脓毒症、急性冠脉综合征等疾病的筛查、诊断和治疗效果的评估具有重要的作用。D-二聚体的检测方法有多种，酶联荧光分析法如VIDASD-二聚体检测法具有较高的敏感性和阴性预测值,但床旁快速诊断方法目前还不成熟。D-二聚体的检测方法不同，其浓度单位和参考值也不同。D-二聚体检测的临床应用2.1静脉血栓栓塞症(Venousthromboembolism,VTE)的临床应用2.1.1肺栓塞名词解释肺栓塞(Pulmonaryembolism，PE)是由内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环功能障碍的临床综合征，其病因包括:肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞和细菌栓塞等。肺血栓栓塞症(Pulmonarythromboembolism，PTE)是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，是最常见的肺栓塞类型，通常所称的肺栓塞常常指PTE。流行病学调查全球每年确诊的肺栓塞和深静脉血栓患者约数百万人。美国每年每10万人中就有117人罹患第一次的静脉血栓栓塞症，其中肺栓塞69人、深静脉栓塞48人，每年因静脉血栓栓塞症住院人数占总住院人数的0.3%～0.4%左右[16]。近年来，PTE发病率逐年上升，2006年住院总人数已达247,000例，死亡患者占住院总死亡患者的5%～10%；且大部分死亡病例都发生在诊断确定后2.5小时内，在心血管急症中列第3位[17]。肺栓塞在危重病患者中具有较高的发病率，2012年法国学者对重症监护病房(ICU)176位发生呼吸衰竭需要气管插管的患者进行了CT检查，发现其中18.7%患者罹患肺栓塞，而其中60%并没有任何肺栓塞的症状，因此急诊科及重症医学科医师要重视危重病患者发生肺栓塞的可能性[18]。中国静脉血栓栓塞防治协作组(NationalCooperativeProjectforthePreventionandTreatmentofVenousThromboembolism,NCPPT)对我国1997年～2008年肺栓塞的流行病学进行了调查。在对着12年间全国60家三级医院16,972,182名住院患者的调查发现，其中18,206人诊断为肺栓塞。进一步分析发现肺栓塞患者占住院病人的0.1%，男性明显高于女性，随着年龄的增长其肺栓塞发生率也呈倍数上升。肺栓塞发生率和死亡率与地域分布有关，北方发病率高于南方，但死亡率低于南方[19]。研究结果也显示西方高加索人群比亚洲人发生率高3～5倍，其原因可能与遗传结构和生活习惯有关。这种易栓塞体质分可分为先天遗传性和后天获得性两大类。遗传性易栓体质与基因变异有关，在亚洲常见的有ProteinS、ProteinC和抗血栓-III缺乏症，这类人群在欧美国家约占10%，但亚洲国家占50%左右。欧美国家的易栓体质常见为的FactorVLeiden和Prothrombin20210G/A突变，这很少见于东方人[20]。后天获得性易栓症体质大多与抗磷脂抗体综合征和恶性肿瘤有关。临床表现急性肺栓塞缺少特异性的临床表现。其临床表现主要取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存