用药错误之RCA分析

用药错误案例分析之RCA根本原因分析法刘巧巧What！发生了什么？？？第一阶段——界定问题护士长：马一一主管护师：汪燕燕骨干护师：王丽、赵梅梅、李深、刘嘛第一阶段——界定问题啊！？出了这么大的事……1、事件类别：用药错误2、时间：2017年4月3、报告科室：消化内科4、发生地点：消化内科病房5、事件描述：错将30床氯诺昔康肌注在32床患者上；第一阶段——界定问题2017.4.25日早6:30左右，当事人抽取氯诺昔康8mg，放入治疗盘内，直接到30床病房里，给同一病房的32床肌内注射上了。返回治疗室二分钟后，30床前来询问何时打止疼针，当事人发现错把30床的氯诺昔康打在了32床患者身上。当事人立即把氯诺昔康重新抽取给30床患者肌注。第一阶段——界定问题发生时间2017.4.256:254.256：304.256:35事件给予32床氯诺昔康肌注30床有早氯诺昔康肌注30床到护士站提出肌注疑问补充资料该患者每天都是诉全身不舒服患者神志恍惚，无家属30床与32床是同一病房，都有疼痛评分正确做法询问患者具体问题，根据患者及家属提出的问题及时与值班医生沟通，遵医嘱用药或给予其他护理携PDA扫描患者腕带，由患者或家属自己陈述患者姓名，匹配成功，然后对药物及条码进行三查八对，注射前再次核对正确后，方可执行立即查看医嘱，发现错误应立即通知值班医生及护士长，并安抚用药错误的家属，防止事件继续恶劣蔓延差异问题患者诉疼痛，当事人就以为同病房有肌注氯诺昔康是32床，未查对直接肌注当事人凭自己印象直接去32床呼叫患者姓名为患者肌注上只是为30床肌注氯诺昔康，并未向32床解释清楚，然后私自让值班医生补医嘱第二阶段——找出原因2017.4.256:25给予32床氯诺昔康肌注4.256：3030床有早氯诺昔康肌注4.256:3530床到护士站提出肌注疑问→→4.256:36当事人发现注射错误2017.4.256:2032床诉全身疼痛↓←30床杨玉兰用药错误流程图第三阶段：剖析原因、找出对策1、鱼骨图人机物给药错误法环境护士查对不到位上级护士缺乏风险意识固定思维思考问题，责任心不够查对制度监管不到位标准作业规范流程不完善未按照标准作业规范操作未携带PDA用错药物患者神志恍惚高危患者无家属陪护科室未定期进行操作流程教育，提高护士查对意识病人多工作压力大同一病房，两名患者混淆第三阶段：剖析原因、找出对策问题描述：为什么会打错针why?为什么会把两名患者弄混了？why?为什么不让患者或家属自述患者姓名？why?为什么不扫描患者腕带？why?为什么操作时不再次查对？why?为什么不按照操作规程操作？第三阶段：剖析原因、找出对策错将30床氯诺昔康肌注在32床上未让患者或家属陈述姓名未依照护理操作流程指引进行操作同一病房，两名患者混淆夜班一人值班，精神注意力不集中护士查对不到位未扫描患者腕带5WIH（五次要因分析）问题树第三阶段：剖析原因、找出对策Why给药错误未依照护理操作流程指引进行操作护士安全意识不足护理操作流程及指引未完善无规范化教育培训及质量监察缺乏护理安全教育护士未认真核对教育培训不足护理操作规范化培训系统、护理质量监察系统及护理安全评估及培训系统不完善近端因素前端因素根本原因共同原因系统原因怎样避免事件再次发生进行RCA分析第三阶段：剖析原因、找出对策严格按照查对制度的操作流程推广护理安全文化教育建立相应的护理质量监察标准完善护理操作规范标准及指引监察操作标准的落实根据标准对护理人员进行规范培训考核避免事件再次发生第三阶段：剖析原因、找出对策科室有护理部制定的肌肉注射的操作流程，因此，不按照操作规程操作是真因。查看科室PDA是否处于功能位，处于功能位而未携带PDA，因此，对科室查对工具没有认识到真正的作用真因。操作时未再次查对患者信息及药物信息。家属不在身边就进行护理操作，因此护士没有责任心、查对不认真是真因第四阶段——执行改善对策、稽核管制制定整改措施科室加强护理不良事件的警示教育培训加强对患者及家属的健康教育组织学习，让大家认识到PDA的使用意义提升护理人员对查对制度的认知护士长加强各项流程的落实率和对患者健康教育知晓率的检查督导第四阶段——执行改善对策、稽核管制对策名称科室加强查对制度管理、培训及考核真因操作流程不到位对策实施1、培训各种注射的操作流程。2、晨会口头提问，定期理论考核4、工作中现场查看，确保护士掌握PDA的使用及正确的查对制度改善效果护士查对制度考核合格五、效果评价通过对事件进行讨论分析，确定改善措施并执行后，基本能做到◆正确执行查对制度◆护理人员实行层级管理，上级护士对下级护士护理工作质量进行监察◆护士能按照护理操作标准及指引进行操作◆组织学习不良事件案例分析，护士风险意识提高同类事件无再发生总结总结通过根因分析在一例用药错误的应用有效规范了科室护士PDA使用及正确的查对方法的落实提高了科室的PDA使用率杜绝了用药错误的再次发生提升了护理人员的相关各项流程的依从性有效保证了持续质量改进