系统评价Meta分析概述 康德英

系统评价/Meta分析概述--以疏肝解郁胶囊为例--康德英华西医院循证医学/临床流行病学教研室2013-5系统评价/Meta分析与药物研发新化合物/分子筛选及优化确定药靶临床评估入市核准上市后研究临床前体外及体内试验临床0期I,II,III期SFDA/FDAEBM/CERIV期SystematicReview/Metaanalysis一、系统评价/Meta分析的背景1.综述(review)综述是具有专题性、概述性、评论性的一类文献。基于特定目的、需要或兴趣，收集有关的文献资料，采用定性分析的方法，对论文中阐述的研究目的、方法、结果、结论和观点等进行分析和评价，并基于自己的观点和判断,将一系列相关文献，加以综合归纳、条理化，最后成文。存在问题：原始研究文献的搜集不够全面、比较局限；未对原始研究文献的质量进行严格评价；过程欠透明、重复性较差,结论不一定正确、可信。2.系统评价(SystematicReview)Asystematicreviewis:‘Asummaryofthemedicalliteraturethatusesexplicitmethodstoperformathoroughliteraturesearchandcriticalappraisalofindividualstudiesandthatusesappropriatestatisticaltechniquestocombinethesevalidstudies’系统评价(综述)是一种全新的二次研究方法；针对某一具体临床问题（如疾病的病因、诊断、治疗、预后），系统、全面地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究，采用临床流行病学的原则和方法严格评价文献，并筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成（meta-analysis，荟萃分析或汇总分析），从而得出综合可靠的结论。特征一般文献综述(review)系统评价(systematicreview)研究问题较广泛某一具体临床问题原始研究文献来源常不全面全面，常为多途径检索方法检索策略常未报告检索策略明确、可重复原始研究文献的筛选缺乏具体标准、有潜在偏倚纳入、排除标准明确原始研究文献的评价评价方法不统一或未评价有严格的评价方法结果的综合多采用定性描述方法多采用定量方法meta分析结论的形成较主观，受综述者自身水平、观点制约较客观，基于研究证据更新未更新定期更新,时效性一般文献综述与系统评价的甄别3.Cochrane系统评价已故英国著名流行病学家和内科医生ArchieCochrane1979年提出“应该根据特定病种/疗法将所有相关随机对照试验联合起来进行综合分析，并随着新的临床试验的出现不断更新，以便得出更为可靠的结论”。Cochrane于1987年对过去20余年发表的、有关妊娠和分娩后随访的大样本随机对照试验结果，进行了里程碑式的系统评价。1992年底，由Cochrane的学生IainChalmers爵士发起，在英国国家卫生服务部资助下，成立了以Cochrane命名的、全球首个Cochrane中心-英国Cochrane中心。1993年秋在英国牛津正式成立国际Cochrane协作网，邀请DavidSackett担任首届主席，确定每年召开一次国际Cochrane年会。21届Cochrane年会2013年秋在加拿大召开。TheCochraneCollaborationisnamedinhonorofArchibaldCochrane,aBritishresearcher.Itissurelyagreatcriticismofourprofessionthatwehavenotorganizedacriticalsummary,byspecialtyorsubspecialty,adaptedperiodically,ofallrelevantrandomizedcontrolledtrials.”该徽标(logo)为“一项应用廉价药物氢化可的松短期治疗早产孕妇的随机对照试验的系统评价”结果。该系统评价纳入了1972-1991年7个临床试验，结果表明”氢化可的松可以降低新生儿死于早产并发症的危险，使早产儿死亡率下降30%-50%”。4.系统评价与Meta分析汇总分析方法分类：定性汇总与定量汇总分析（Meta分析）发展历程：有关汇总多个医学文献结果的思路，在很早就有；1904年KarlPearson提出数据合并的概念。上个世纪20年代，Fisher介绍了对若干独立试验结果的P值合并方法。汇总分析的重要性KarlPearsonisprobablythefirstmedicalresearchertouseformaltechniquestocombinedatafromdifferentstudies(1904):HesynthesizeddatafromseveralstudiesonefficacyoftyphoidvaccinationHisrationaleforpoolingdata:“Manyofthegroups…arefartoosmalltoallowofanydefiniteopinionbeingformedatall,havingregardtothesizeoftheprobableerrorinvolved.”定量汇总分析方法1955年文献综合定量分析首个论文发表。1976年G.V.Glass首先将合并统计量对文献进行综合研究的这类方法称为“Meta-Analysis”。上个世纪80年代末期，基于临床试验的Meta分析开始广泛应用。4.系统评价与Meta分析抑肽酶在心脏手术中应用的RCTMeta分析是对具有相同研究问题的、多个独立的研究，所进行的一种定量汇总分析。实际上是文献综合评价与统计学方法相结合的分析过程。Meta分析Meta分析通过对多个同类独立研究的结果进行汇总和合并分析:达到增大样本含量；提高检验效能的目的；提高效应量的估计精度；当多个研究结果不一致或都无统计学意义时，用Meta分析可得到更加接近真实情况的统计分析结果。4.系统评价与Meta分析系统评价可分为定性与定量评价，两者有密切联系。Meta分析帮助系统评价实现定量化。一个系统评价可能包括多个Meta分析，有时可能一个都没有。4.系统评价与Meta分析PubMed,1990-20113384405405546968198841,2021,3081,5552,0332,2502,5612,9553,5264,4575,2576,2957,1578,4919,75111,99402,0004,0006,0008,00010,00012,0001990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011Searchterms:meta-analysis[MeSH]ORmeta-analysis[tw]ORsystematicreview[tw]二、系统评价的制作方法与步骤确定题目(问题提出明确具体)制定计划书(Protocol)：检索文献(包括检索策略，查全所有相关研究)文献纳入与筛选(确定纳入与排除原始研究标准)纳入研究文献的严格评价(逐一严格评价每个研究的方法与结果)数据提取与收集(研究结果提取与标准化)Meta分析(研究结果间的异质性检验，运用合适的统计方法，进行汇总分析)结果报告、讨论及结论(报告、解释、评价Meta分析结果，敏感性分析)系统评价的更新（一）确定题目构建可回答的、具体的、前景性问题，提出立题依据(wellformulatedquestion&rationale)基本格式：MedicineForDisease/symptomHandwashingforpreventingdiarrhoeaShuganjieyucapsuleForDepression（二）制定计划书-protocol明确目的、范围和相关标准(objectiveandscopereferralstandard)Background:whyisthisimportant?Specifytheresearchquestion(orquestions)Provideanoverviewofyourmethods,includingsearchstrategy,inclusion/exclusioncriteria,qualityassessment,howyouwillabstractthedata,andanalysisplanSpecifyifyouplanondoingsubgroupanalysesorsensitivityanalyses(bestiftheseareapriori)系统全面地收集所有相关的研究及其文献资料；必须使用检索工具,制定检索方法和检索策略(Retrieverelevantliteratures)要求：检索策略合理可行，检索过程透明、可重复检索手段多样（机检+手检）联合选择多种文献检索源（两个以上）（三）检索文献Cochrane系统评价检索要求：全面、系统同时检索两个以上数据库:PubMed(Medline),Embase,CINAHL,CBM,CNKI,VIP检出文献的参考文献Referencelist手工检索：核心杂志,conferenceproceedings,books注册临床试验数据库：CENTRAL与相关领域专家、药企、作者联系Correspondingorfirstauthorsofpublishedstudies检索实例根据研究问题(PICOS)来确定纳入与排除标准，进而选择文献(Selectinggoodstudies)，并非所有文献都可纳入。筛选分三步进行:初筛：相关性(文题+摘要)阅读全文：纳入与排除标准与作者联系：报告不充分或未报告（四）文献纳入与筛选文献纳入与排除标准的制定PICOS:similarpatientpopulations:Psimilarinterventions:Isimilarcontrol/comparison:Csimilaroutcomes:Osimilarstudydesign:SCochraneSR的“纳入标准”基本格式S:研究设计类型(e.g.,RCT)P:研究对象或人群(riskgroup)I:干预措施(dosagestrength,regimen)O:主要结局指标(definitions,follow-upperiod)初筛计算机检索中英文数据库（387篇）CBM56篇CNKI191篇VIP53篇中医药数据库15篇Pubmed32篇CCRCT13篇EMBASE27篇手工检索（10789篇）中华精神科杂志：395篇中国神经精神疾病杂志1027篇世界中西医结合杂志1881篇中国中西医结合杂志1851篇中西医结合学报1073篇中医杂志4028篇北京中医药大学学报534篇重复文献141篇非随机，26篇实验室研究21篇非抑郁症103篇非舒肝解郁胶囊37篇中文59篇，英文0篇进入全文筛选非（半）随机，3篇非抑郁症1篇非舒肝解郁胶囊1篇合并症27篇结局指标不符2篇未发表文献97篇8篇符合纳入标准1篇数据与已发表文献一致，剔除10788篇不符合纳入标准，1篇与机检结果重复，最终0篇纳入分析25篇符合纳入标准最终纳入32篇文献发表性偏倚PanelC:asymmetricalplotinthepresenceofbiasbecausesomesmallerstudies(opencircles)areoflowermethodologicalqualityandthereforeproduceexaggeratedinterventioneffectestimates.PanelA:symmetricalplo