保健食品经营企业卫生许可证申请表

受理编号：受理日期：年月日汕头市保健食品经营企业卫生许可证申请表申报人汕头市食品药品监督管理局制1--填表说明一、填表前请仔细阅读填表说明，确知应享有的权利和应承担的义务。仔细阅读表格下“备注”的内容，按照要求填写。二、表一、表二、表三由申请人填写。三、《申请表》封面的“受理编号”、“受理时间”由受理机关填写。四、申请人是企业法人单位的，在《申请表》内须加盖单位公章。五、其它需提供的申报材料，请使用A4型纸打印或复印，按顺序装订成册。六、提供材料属复印件的，均需提供原件核对，原件核对后退回。七、申请人提交的材料和表格应当打印，或用钢笔、签字笔认真填写。八、申请人提交的文件、证件应当整洁，不得涂改。2--申请事项申报人/单位所属行政区证件类型证件号码联系人固话电话传真电话移动电话电子邮件联系地址邮编申请单位保证书本单位所填报内容及提供的经营场地、仓储等资料均真实、可靠。如有虚假，愿承担有关法律责任。申请单位盖章：法定代表人签字：（或负责人）年月日年月日3--表一：申请人提交材料目录（请在所提交材料前的□内打√）序号文件名称1□《保健食品经营企业卫生许可证》申请表2□法定代表人或企业负责人的身份证复印件3□企业对专职或兼职卫生管理人员的任命文件4□经营人员的健康证明文件复印件（区县级以上医疗卫生机构的体检记录或健康证）5□经营场所、仓库平面图6□经营场所、仓库的《房屋租赁合同》复印件（必须是经申请人签署）□经营场所、仓库为自有物业的，提交房屋产权证明文件复印件7□工商行政管理部门出具的企业名称证明文件复印件（如：《企业名称预先核准通知书》、《营业执照》等）8□对提交材料真实有效的声明提交的其他相关材料：4--表二：保健食品经营企业基本情况注：企业的专职或兼职卫生管理人员，请在“经营人员情况”的“职务或岗位”栏目中注明。企业名称注册地址邮政编码经营地址邮政编码法定代表人企业负责人拟经营类型经营场所面积营业用面积平方米；仓用面积平方米。设施设备目录序号名称数量序号名称数量经营人员情况总数：人序号姓名职务或岗位学历职称5--表三：保健食品卫生和质量管理制度目录：6--表四：《保健食品经营企业卫生许可证》审核意见现场检查验收意见验收组姓名（签名）时间组长年月日组员年月日《保健食品经营企业卫生许可证》批准事项：企业名称经营地址企业法定代表人企业负责人经营方式许可证编号许可证有效期科室审核意见签名：年月日局领导审批意见签名：年月日