金元四大家(张元素)

思考1《伤寒论》和《金匮要略》主要针对的是什么疾病？从历史的角度看，哪一个更为重要？对于今天来说，哪一个更为重要？历史和现实的中医疾病谱有否变化？张元素和李东垣主要治的是哪类疾病？中医如何能夺回外感病和危急重症的诊疗权？SARS后遗症。SARS后遗症人群：他们不是历史，他们不能被遗忘思考2历史上的辨证理论体系有哪些？我们目前治疗杂病，在用什么体系？脏腑辨证是谁提出的，历史上有谁在其中做出过贡献？张元素如何建立脏腑辨证体系，其理论核心是什么？刘完素提出阳气怫郁论、强调心火暴盛，李东垣提出阴火，朱丹溪提出相火，张介宾等人提出命门之火，其原因何在？如何构建现代疾病的病因、病机、辨证体系，并找到合适方药？思考3药物性味、归经，古人是如何确定的？为什么我们今天要重新研究药物性味？西药有性味归经么？张元素提出的药物升降浮沉、引经报使理论有临床价值么？张元素，“易水学派”的开创者，发扬脏腑辨证理论，重视六气病机证治，首创中药引经报使理论，规范脏腑虚实标本用药式，阐发气味厚薄与制方法度等，为中医理论体系的发展作出了重大贡献。熟悉：脏腑辨证理论，药物归经理论、引经报使理论了解：六气用药理论一、医家生平张元素，宋金时人，居河北易州，生卒年不详，大约与刘完素同时而年辈略晚。据《金史•张元素传》：张元素，字洁古，易州人。八岁试童子举。二十七试经义进士，犯庙讳下第。庙讳：皇帝父祖的名讳。已故的君主七世之内都须避讳，叫做避“庙讳”。——“诸上书若奏事，误犯宗庙讳者，杖八十；口误及余文书误犯者，笞五十。即为名字触犯者，徒三年。”(《唐律疏议》卷十《职制篇》)避讳的对象主要有四类：一是帝王，对当代帝王及本朝历代皇帝之名进行避讳，属于当时的“国讳”或“公讳”。如在刘秀时期，秀才被改成茂才；乾隆曾下诏门联中不许有五福临门四字，为的是避讳顺治帝福临之名。有时甚至还要避讳皇后之名，如吕后名雉，臣子们遇到雉要改称野鸡。二是讳长官，即下属要讳长官本人及其父祖的名讳。甚至一些骄横的官员严令手下及百姓要避其名讳。陆游编著的《老学庵笔记》记有一故事：一个叫田登的州官不准下属及州中百姓叫他的名字，也不准写他的名字，到了正月十五照例要放灯三天。写布告的小吏不敢写灯字，改为“本州依例放火三日”。由此便有了“只许州官放火，不准百姓点灯”的笑话。三是避圣贤，主要指避至圣先师孔子和亚圣孟子的名讳，有的朝代也避中华民族的始祖黄帝之名，有的还避周公之名，甚至有避老子之名的。比如孔夫子，名“孔丘”，北宋朝廷下命令，凡是读书读到“丘”字的时候，都应读成“某”字，同时还得用红笔在“丘”字上圈一个圈。清朝尤甚：凡是天下姓“丘”的，从此以后，都要加个耳字旁，改姓“邱”字，并且不许发音为“邱”，要读成“七”字。于是，天下姓“丘”的，从此改姓“邱”了。到了今天，有姓“丘”的，又有姓“邱”的，原因就是有的改了，有的又改回原来的“丘”字了。邱姓由丘姓而来，最早一支丘姓源自姜姓、吕氏的姜尚，故姜太公为丘（邱）姓太始祖。四是避长辈，即避父母和祖父母之名，是全家的“家讳”或“私讳”。与别人交往时应避对方的长辈之讳，否则极为失礼。唐代诗人李贺之父名晋，“晋”与“进”同音，故李贺一生不能举进士。《红楼梦》中林黛玉之母叫贾敏，故林黛玉凡是遇到敏字都读成米或密。司马迁的父亲叫“司马谈”，所以《史记》里，把跟他父亲名字相同的人，一律改了名。例如“张孟谈”，改为“张孟同”；“赵谈”，改为“赵同”。后来《后汉书》的作者范晔也是如此，因为范晔的父亲叫“范泰”，所以在（后汉书》里，叫“郭泰”的，竟人不知鬼不觉的变为“郭太”了；叫“郑秦”的，也变为“郑太”了。又如唐朝的诗人杜甫，父亲的名字叫“杜闲”，为了避“闲”字的讳，杜甫写了一辈子的诗，却没在诗中用过“闲”字。杜甫母名海棠，《杜集》中无海棠诗，不名母名也。又如苏轼祖父名“序”，即讳“序”字，所以苏洵不写“序”字。碰到写“序”的地方，改成“引”字；苏轼也跟着不用“序”字，他以“叙”字来代替。苏洵因犯庙讳不录，张元素无奈，只能学医，20年无所知名。刘完素病伤寒，门人请张元素诊之，完素见之面壁不顾，但闻元素辨析医理，竟大服其能，如其所治而愈，从此名噪天下。张元素之子张璧，号云岐子，继承父业，其脉学、针法研究颇为精当，见于《古今医统》。张元素之入室弟子有：李杲（字明之，号东垣）、王好古（字从之，号海藏）。李杲师事之，尽得其学，主张“内伤脾胃，百病由生”，治病善于补益脾胃阳气，世称“补土派”的代表人物。王好古先拜洁古为师，又师李杲，亦为元代名医。明代李时珍对张元素推崇备至，称其“《灵》、《素》之下，一人而已。”二、医学著作1.《医学启源》2.《脏腑标本寒热虚实用药式》又名《脏腑标本药式》，收入明代李时珍著《本草纲目•序例》题为《脏腑虚实标本用药式》。3.《洁古老人珍珠囊》，又名《洁古珍珠囊》，约成书于金天兴三年（1234），辑入元代杜思敬《济生拔萃•洁古老人珍珠囊》；明代李时珍著《本草纲目•序例》题为《洁古珍珠囊》。三、学术思想张元素学术思想和诊疗特点主要渊源于《内经》、《难经》、《伤寒论》、《神农本草经》，谓“医家宗《内经》法，学仲景心，可以为师矣”，并取法于《中藏经》、《小儿药证直诀》。（一）发扬脏腑辨证理论脏腑辨证思想源于《内经》，张仲景《金匮要略》中对内伤杂病多采用脏腑辨证，但均散在各篇之中。华氏《中藏经》分辨脏腑虚实寒热，钱乙《小儿药证直诀》则更使脏腑辨证形成系统。张元素钻研《内经》，发扬诸家学术思想，全面系统地完善了内伤疾病的脏腑辨证理论，主要体现在《医学启源》的“天地六位脏象图”、“五脏六腑，除心包络十一经脉证法”以及《脏腑标本寒热虚实用药式》之中。1、运气学说2、虚实寒热4、是动所生病3、本病标病6、标本寒热虚实论治5、苦欲补泻论治7、重视胃气基础纲要病症治法特点1.以天人合一、五运六气学说阐释脏象《医学启源•天地六位脏象之图》以五运六气、天地人作理论框架概括脏象。心肺居于上焦，象天。肺，五运属金，金火合德，燥金主清，下络大肠；心及包络，五运属火，君火主热，下络小肠。肝胆居于中焦，象人。肝，五运属木，木火合德，风木主温，下络胆经；胆，五行属相火，主热。脾肾居于下焦，象地。脾，五运属土，土水合德，湿土主凉，下络胃；肾，五运属水，寒水主寒，旁络膀胱。如此，以五脏为主，络于六腑，分属木、火、土、金、水五运，合于燥金、君火、风木、相火、湿土、寒水六气，并以上焦、中焦、下焦应天、人、地之象，作为中医的理论思维方法，法于天地，合于人事，从而对脏腑的部位、特性、功能有着较为清楚的认识。与历代医家学术思想不同者，作“脾属下焦”之论，此说大概与文中所归纳的“象地”、“土水合德”的思维有关。2.脏腑辨证重在虚实寒热张元素重点以虚实寒热为纲，讨论脏腑功能及其辨证。《医学启源•五脏六腑除心包络十一经脉证法》开门见山阐述：“夫人有五脏六腑，虚实寒热，生死逆顺，皆见形证脉气，若非诊切，无由识也。虚则补之，实则泻之，寒则温之，热则凉之，不虚不实，以经取之，此乃良医之大法也。”脾脏虚实寒热辨证要点：（1）脾虚症状：虚则多澼喜吞，注痢不已。脾虚，则精不胜，元气乏力，手足缓弱，不能自持。中满，不食乏力，手足缓弱不遂，涎引口中，四肢肿胀，溏泄不时，梦中饮食。脾气虚，则大便滑，小便利，汗出不止，五液注下，为五色注痢下也。积在其中，久不愈，四肢不收，黄疸，食不为肌肤，气满胀喘喘而不定。脉象：如鸟距，曰不及，病在内。脉急甚，则瘈疭；微急，则膈中不利，食不下而还出。缓甚，则痿厥；微缓，则风痿，四肢不收。小甚，则寒热作；微小，则消瘅。脾脉至，大而虚，则有积。死脾脉来，锐坚如乌之喙，如鸟之距，如屋之漏，如水之流，曰脾死。注：如乌之喙者，坚止而无柔和相离之象也；如鸟之距者，较鸡举足更拳急也；如屋之漏者，点滴稀疏而不能灌溉也；如水之流者，湿土之气四散也。盖言脾主中和之气，如太过不及之甚者，皆为死脉也。（2）脾实症状：实则舌强直，不嗜食，呕逆，四肢缓。四肢沈重，言语蹇涩。盛则梦歌乐。脾实则时梦筑墙垣盖屋，厥邪客于脾，则梦大泽丘陵，风雨坏屋。脾胀则善哕，四肢急，体重，不食善噫。脉象：脉来似流水，曰太过，病在外。大甚，则暴仆；微大，则痹疝，气裹大脓血在肠胃之外。滑甚，则颓疝；微滑，则虫毒，肠鸣中热。涩甚，则肠；微涩，则内溃下脓血。（3）脾寒症状：寒则吐涎沫而不食，四肢痛，滑泄不已，手足厥，甚则战栗如疟也。（4）脾热症状：脾土热，则面黄目赤，季胁痛满。（5）兼证—中风症状：翕翕发热，状如醉人，腹中烦满，皮肉而起。脉象：阿阿然缓。（6）预后脾病日昳慧，平旦甚，日中持，下晡静。脾气绝，则十日死。唇焦枯无纹理，面青黑者，脾先死。脾病，面黄目赤者，可治；青黑色入口，半年死；色如枳实者，一日死。又口噤唇青，四肢重如山，不能自持，大小便利无休歇，饮食不入，七日死。又唇虽痿黄，语声啭啭者，尚可治。脾病，水气久不去，腹中痛鸣，徐徐热汗出，其人本意宽缓，今反急，怒语而鼻笑，不能答人，此不过一日，祸必至矣。又脾中寒热，则使人腹中痛，不下食，病甚舌强语涩，转筋卵缩，阴股腹中引痛，身重，不思食，臌胀，变则水泄不能卧者，十死不治。又微涩而短者，肺乘于脾，不治自愈；又沉而滑者，肾来乘脾，亦为不妨；又浮而洪，心来生脾，不为疾耳。脾病色黄体重，失便，目直视，唇反张，爪甲青，四肢沈，吐食，百节疼痛不能举，其脉当浮大而缓，今反弦急，其色青，死不治。又脾病，其色黄，饮食不消，心腹胀满，体重节痛，大便硬，小便不利，其脉微缓而长者，可治。脾脉来而和柔者，如鸡践地，曰平；来实而满，稍数，如鸡举足，曰病；又如鸟之啄，如鸟之距，如屋之漏，曰死。3．脏腑辨证分为本病、标病张元素对脏腑辨证重在虚实寒热，又分为本病、标病。标本相对而言，有多重含义，如六气为本，三阴三阳为标；先病为本，后病为标；病气为本，受病经络、脏腑为标等。《医学启源•内经主治备要》说：“大凡治病者，必先明其标本。标者末，本者根源也。”脏腑辨证分为本病、标病，详见于《脏腑标本寒热虚实用药式》。清代周学海解释“本病”为脏腑之病，“标病”为经络之病，可为参考。《脏腑标本寒热虚实用药式》按十二经脉气血流注之先后，分别阐述脏腑本病、标病的症状表现，但对寒、热、虚、实仅列举用药法式。脾之本病、标病本病：诸湿肿胀痞满，噫气大小便闭，黄疸痰饮，吐泻霍乱，心腹痛，饮食不化。标病：身体胕肿，重困嗜卧，四肢不举，舌本强痛，足大指不用，九窍不通，诸痉项强。4．脏腑辨证的“是动”、“所生病”《灵枢•经脉》首见“是动”、“所生病”的有关记载。《医学启源•五脏六腑除心包络十一经脉证法》中，各脏均引《主治备要》所云各脏腑“是动”“所生病”，其文字与《灵枢•经脉》大致相同。关于“是动”、“所生病”的理解，历代医家的认识有所不同，综合起来大致有三种阐释。其一，是动在气，所生病在血说：据《难经•二十二难》：“经言脉有是动，有所生病。一脉辄变为二病者，何也？然经言是动者，气也；所生病者，血也。邪在气，气为是动；邪在血，血为所生病。气主煦之，血主濡之。气留而不行者，为气先病也；血壅而不濡者，为血后病也。故先为是动，后为所生病也。”其二，是动在经络，所生病在脏腑说：此说以张介宾为代表，认为，是动“动言变也，变则变常而为病也”，所生病即脏腑所生之病。后世医家尊此说者较多。其三，是动因于外，所生病因于内说：张隐庵以病因不同区别，病因于外者为是动，病因于内者为所生病。但同时提出，治病者，当随其所见之证，以别内外之因，不必先为是动，后及所生病。通过考究《灵枢•经脉》，以为《难经》所论，是动在气，所生病在血；先病为是动，后病为所生病，较为中肯。根据《医学启源•五脏六腑除心包络十一经脉证法》中所引《主治备要》，以五脏是动、所生病为例，见于下文。脾病是动、所生病辨证：是动：舌本强，食则呕，胃脘痛，腹胀善噫，得后与气，则快然如衰，身体皆重。所生病：舌本痛，体不能动摇，食不下，烦心，心下急痛，寒疟，溏瘕泄，水闭黄疸，不能卧，强立，股膝内肿厥，足大指不用。5．脏腑辨证的苦欲补泻论治中医临床以辨证为前提，而论治为目的，故历代医家莫不证治