3个经典腹泻病例分析

1病例二(无脱水腹泻的标准治疗)2病例一(中度脱水病例错误治疗及点评)1目录标准治疗病例(有重度脱水的腹泻)病例三(重度脱水腹泻的标准治疗)32目录3病例一(中度脱水病例错误治疗及点评)1病史•患儿，女，1岁2个月，10kg，因“腹泻、发热2天”于2012年12月23日到当地诊所就诊。•患儿于2天前出现腹泻，排蛋花水样便6次/日，量中，不含黏液血丝，伴流涕、轻咳、发热，体温最高39℃，无寒战、抽搐及意识改变，病初时呕吐胃内容物3次，食欲欠佳，尿量减少（比平时减少约1/3），口渴。•大便常规：黏液（-），WBC0～2个/HP，RBC0个/HP,脂肪球（＋）•血常规：WBC:11.8×109/L，N:32%，L:67%4当地诊所处理1、静脉输液5%葡萄糖注射液100ml+头孢唑啉0.5g5%葡萄糖注射液100ml+地塞米松3mg2、口服药思密达1.5gTid尼美舒利50mgpo.(p.r.n)3、嘱家长让患儿禁食，多饮水家长自行予5%葡萄糖溶液口服5一天后来上级医院输液次日，患儿仍腹泻10次/天，量多少不等，无呕吐，烦渴思饮，烦燥不安，尿量比平时减少约一半。•查体：T:36.6℃，R:30次/分，P:130次/分，Wt：9kg,BP80/50mmHg神志清楚，激惹，哭泪少，皮肤干燥，弹性差，前囟眼窝凹陷，口唇干燥。心肺查无特殊，腹稍胀，肠鸣音减弱，肢端稍凉，无花纹,毛细血管充盈时间2秒。•辅助检查：大便轮状病毒（+）；血气分析：PH7.28，BE：-6，HCO3-15.5mmol/L；血Na130mmol/L，钾2.9mmol/L6腹泻病的诊断病史查体•大便中是否有黏液、血便•腹泻持续时间、腹泻次数•呕吐次数•伴随症状（发热、咳嗽等）•患病前的喂养情况•患病期间摄入液体、食物种类和数量•药物或其他治疗•免疫接种•检查脱水的体征和症状精神状态眼窝是否有凹陷皮肤弹性口渴及尿量情况•其他体征是否营养不良•测体是否有发热7脱水程度的评估脱水程度的简易评估具有下列表现:嗜睡或昏迷眼窝明显凹陷不能喝水或尿量明显减少皮肤弹性极差，即捏起后复原非常缓慢重度脱水具有下列表现：烦躁和易激惹眼窝凹陷烦渴及尿量减少皮肤弹性差，即捏起后恢复原状缓慢轻-中度脱水无上述症候无脱水9诊断•轮状病毒肠炎中度低渗性脱水低钾血症低钠血症轻度代谢性酸中毒10营养不良腹泻当地诊所处理---有哪些是错误的？1、予以静脉输液5%葡萄糖注射液100ml+头孢唑啉0.5g5%葡萄糖注射液100ml+地塞米松3mg2、口服药思密达1.5gTid尼美舒利50mgpo.3、嘱家长让患儿禁食，多饮水家长自行予5%葡萄糖溶液口服12禁食：1.加重脱水2.加重酸中毒3.减少能量供给4.不利于病情好转继续饮食：1.继续食用有营养和易消化的日常食物，少量多次2.满足生理需要，补充疾病消耗3.利于病情好转×√病例点评--禁食13病例点评--滥用抗生素患儿腹泻，排蛋花汤样便，伴发热，无细菌感染证据腹泻病抗生素使用指征：黏液、脓血便患者约占30%。多为侵袭性细菌感染应根据临床特点针对病原经验性选用抗菌药物，再根据大便细菌培养和药敏试验结果进行调整。用药指导：大肠杆菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌、鼠伤寒沙门菌所致感染常选用抗G-杆菌抗生素。金黄色葡萄球菌肠炎、伪膜性肠炎、真菌性肠炎应立即停用原抗生素。14病例点评--滥用静脉补液•患儿入当地诊所就诊时，为轻～中度脱水，且能口服，无需使用静脉补液,该患儿存在滥用静脉补液情况•小儿腹泻治疗现状15病例点评--不适当纠正水、电解质紊乱•该患儿静脉补液为无张力的葡萄糖注射液，导致低钠血症，存在不合理补液•腹泻导致大量的电解质如Na+、K+、Cl-、碳酸氢钠丢失，出现电解质紊乱、酸中毒•给予葡萄糖溶液口服，导致肠道渗透压增高，加剧腹泻腹泻时肠道单独吸收钠和葡萄糖的机制受损，但钠-葡萄糖的同向转运机制仍然正常，使用口服补液盐Ⅲ可以实现快速补液及防、治脱水，所以对于腹泻患儿应该一开始就给予口服补液盐Ⅲ以预防或纠正水、电解质失衡16病例点评--滥用解热止痛药、激素一、不适宜药物：尼美舒利2007年，国家食品药品监管局曾组织专家对其安全性进行评估，并根据专家意见修订尼美舒利说明书，禁用于1岁以下儿童。2011年，国家食品药品监督管理局发布通知，明确要求禁用于12岁以下儿童。二、滥用肾上腺皮质激素17治疗1、使用口服补液盐III纠正脱水和治疗腹泻剂量：750ml，共3袋口服补液盐III，4小时内分次服完治疗中度脱水，ORSIII用量(ml)=75ml×10(体重kg)2、继续喂养：继续母乳喂养，避免摄入高糖食物和含粗纤维的食物3、补锌：葡萄糖酸锌片1片（10mg）Bid4、辅助用药：蒙脱石制剂5、宣教：教育家属如何观察脱水情况教育家属掌握复诊指征184小时后•患儿已服用口服补液盐Ⅲ750ml（3袋）•评估：R:28次/分，P:110次/分，BP82/52mmHg。神志清，精神好转，安静，尿量增加，眼窝稍凹陷，哭有泪，口唇稍干。皮肤稍干燥，弹性尚可，肢端暖。心率120次/分，心音有力，无杂音。双肺呼吸音清，无罗音。腹部平软，肠鸣音稍活跃。脱水评估：轻度脱水•处理：1、继续给予口服补液盐Ⅲ500ml（2袋）口服，4小时内服完（治疗轻度脱水：用量按50ml/kg）2、鼓励继续进食19继续随访•就诊后8小时评估：患儿尿量正常。精神好，眼窝无凹陷，哭有泪，口唇红润。皮肤弹性好，肢端暖。脱水评估：脱水已纠正处理？20继续随访•就诊后8小时评估：患儿尿量正常。精神好，眼窝无凹陷，哭有泪，口唇红润。皮肤弹性好，肢端暖脱水评估：脱水已纠正•处理：继续使用口服补液盐Ⅲ治疗腹泻用量：每次稀便后补充100ml（6个月～2岁，每次便后100ml）•患儿持续腹泻4天，大便次数逐日减少，大便性状好转，起病第5天患儿病情基本痊愈痊愈后体重较病前无减轻21小结•腹泻病治疗的首要原则是预防及治疗脱水，从使用口服补液盐III开始治疗有轻、中度脱水的腹泻，口服补液盐III的用量：用量（ml）=(50～75)ml×体重（kg）,4小时内服完•不应过多使用静脉补液•腹泻不应禁食，应继续饮食•合理使用抗生素22病例二(无脱水腹泻的标准治疗)2目录23病史•患儿，男，1岁3个月•因“排水样便半天”于2013年7月12日就诊•患儿近半天（约6小时）排水样便3次，每次量中，不含黏液血丝。伴呕吐胃内容物2次，低热，流清涕•人工喂养，精神尚好，食欲一般，尿量如常24查体•T:37.6℃，R:32次/分，P:112次/分，Wt：10.5kg•神志清楚，活泼，精神尚好，皮肤无干燥，弹性好，前囟平坦，眼窝无凹陷，哭有泪，口唇湿润。咽部充血。心率112次/分，心音有力，无杂音。双肺呼吸音清，无罗音。腹部平，软，肠鸣音活跃，肢端暖，无花斑纹，毛细血管充盈时间小于2秒•大便常规（-），大便腺病毒抗原+（ELISA)。25诊断•腺病毒肠炎261.思密达2.杜拉宝3.补锌4.口服补液盐III5.益生菌6.去乳糖配方如果家长表示小孩很难喂药，最需用的是（？）27初步处理1、口服补液预防脱水与治疗腹泻补液品种：应用口服补液盐Ⅲ（低渗ORS）补液数量：每次稀便后给予100ml,能多喝就多喝补液评估：观察患儿的尿量，有无口渴，哭时有无眼泪2、继续喂养：继续饮食，必要时改用去乳糖奶粉3、补锌：葡萄糖酸锌片1片（10mg）Bid4、辅助用药：益生菌制剂5、宣教：教育家属如何观察脱水情况教育家属掌握复诊指征284小时后•患儿已服用口服补液盐III300ml，腹泻3次，粪便量约50ml•评估：R30次/分，P100次/分，神志清楚，精神好，尿量如常，眼窝无凹陷，哭有泪，口唇润。皮肤弹性好，肢端暖，无脱水征。心率100次/分，心音有力，无杂音。双肺呼吸音清，无罗音。腹部平软，肠鸣音活跃。•脱水评估：无脱水•处理：1、继续给予口服补液盐Ⅲ口服液体量：每次稀便后给予100ml2、鼓励继续进食3、必要时复诊29继续随访•患儿持续腹泻水样便3天，大便次数逐日减少，大便性状好转，第4天患儿病情痊愈•病程中患儿继续使用口服补液盐Ⅲ，整个腹泻病程服用6袋口服补液盐Ⅲ，未出现脱水表现以及电解质紊乱、酸中毒•病程中无静脉补液•痊愈后体重较病前无减轻30一、儿童腹泻病的治疗原则1.预防治疗脱水2.继续喂养3.补锌4.合理使用抗菌药物5.其他治疗方法6.腹泻病的家庭教育小结31小结二、治疗无脱水的腹泻，一开始就应该使用口服补液盐IIIORSIII用量建议:在每次稀便后补充一定量6个月者，50ml；6个月-2岁者，100ml；2-10岁者，150ml；10岁以上的患儿能喝多少给多少；直到腹泻停止32病例三(重度脱水腹泻的标准治疗)3目录33病史•1岁婴儿，因“排蛋花样大便3天，尿少1天，无尿伴精神萎靡半天”于2013年1月20日入院•3天前患儿无明显诱因出现排蛋花样大便，15-20次/天，伴呕吐胃内容物，进食后即吐，伴发热，体温38℃，自行予退热贴、口服妈咪爱治疗，未见好转•入院前一天出现尿少，近半天无尿，精神极度萎靡34查体及辅助检查•体格检查：T：36.6℃，Wt：10Kg，R：40次/分，BP：60/28mmHg神志淡漠，面色青灰，前囟及眼眶深凹，无泪，唇干，口唇微绀，呼吸深大急促，脉搏细速，皮肤弹性明显降低，肢端厥冷，大理石样花纹，毛细血管充盈时间大于5秒•血气分析：PH7.20，BE：-20，HCO3-8mmol/L•血生化：K+3.0mmol/L，Na+135mmol/L，Cl-104mmol/L•大便常规：黄色稀水样，粘液（-），WBC：2-3个/HP，RBC：0个/HP•血常规：WBC：5.7×109/L，N：37%，L：60%35重度脱水体征眼窝凹陷以及眼睑难以闭合前囟（明显）凹陷少泪或无泪口唇（明显）干燥皮肤弹性（极）差腹部凹陷肢端凉尿少/无尿36诊断急性腹泻病重度等渗性脱水重度失代偿性代谢性酸中毒低钾血症37治疗:静脉补液适应证：中重度脱水；呕吐、腹胀严重者；经口服补液不见好转；三定（定量、定性、定速）补液总量（ml）=（100～120ml）×kg体重补液种类:快速扩容（2：1液）,累积损失量（3：2：1液）补液速度:快速扩容阶段（20ml/kg在30min输完）余量80ml/kg的2/3约500ml在5h输完原则：先快后慢、先浓后淡、有尿补钾、纠酸补钙处理：静脉补液第一批：快速扩容阶段予2：1液20ml/kg=200ml5%G.S170ml+10%NaCl12ml+5%NaHCO318ml=200ml速度：30min静脉输注完30分钟后评估：患儿精神稍好转，未见排尿BP：75/50mmHg皮肤弹性好转，肢端转暖，皮肤大理石纹消失毛细血管充盈时间3秒39静脉补液第二批：使用3：2：1液80ml/kg＝800ml，先补2/3量约500ml；按10ml/kg/h速度输注，预计5小时内静脉滴注完毕；补液过程中，每1～2小时评估1次患儿脱水情况。因血气提示代谢性酸中毒严重，故第二批补液先予纠酸纠酸所需5%碳酸氢钠的ml数＝｜-BE｜×0.5×体重＝20×0.5×10=100ml纠酸：先予补充所需5%碳酸氢钠计算量的一半＝50ml5%GS150ml+5%NaHCO350ml=200ml速度：10ml/kg/h，约2个小时静脉注射完402小时后评估：补碱液近完成时，患儿精神进一步好转，排尿量约100ml，故后续补液中加入钾补钾：300mg×10（kg体重）=3000mg，即需10%KCl30ml。在剩余300ml3:2:1液中按0.3%KCl加入10%KCl9ml41静脉补液•5小时后评估：第二批共500ml液体已输注完毕•患儿精神好转，排尿200ml•体查:BP80/50mmHg，眼窝无凹陷，唇不干，皮肤弹性正常•毛细血管充盈时间为2秒•能饮水，未再呕吐，立即给予口服补液盐III42在补液过程中，每1-2小时评估1次患者脱水情况，如无改善，则加快补液速度；婴儿在补液后6h，儿童在补液后3h重新评估脱水情况，选择适当补液方案继续治疗