医疗质量安全管理与持续改进(1)

三级综合医院等级复评审医疗质量安全管理与持续改进湖南省人民医院朱华波2013年9月一、三级综合医院评审标准解读1、评审标准实施细则基本结构共设置7章73节378条标准与监测指标第一章至第六章各章节的条款分布章节条款核心条款（★）第一章坚持医院公益性631334第二章医院服务833385第三章患者安全1025264第四章医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章护理管理与质量持续改进530532第六章医院管理11601076合计6734263648第七章共6节36条监测指标，用于对医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价核心理念与要素落实以病人为中心推进质量安全管理强调执行与风险防范能力杜绝假大空虚特点与要求医院质量管理组织架构健全组织、人员职责分工明确组织目标一致、阶段目标明确体现全员参与、团队协作体现集思广益、共同决策体现痕迹管理，即时记录遵循循证原理——PDCA运用质量管理技术工具、注重数据分析强调过程与结果相结合的双向指标具体做法•建立科室质量管理团队，其核心成员为科室主任、护士长、质量控制人员•明确质量管理团队成员职责分工•制订质量管理计划目标•建立科室必备资料目录•实施痕迹管理改进(improve)计划（plan）学习(study)实施(do)PDSI循环三级综合医院评审方法解析PDSI循环与评审ABCD档的关系ABCD优秀良好合格不合格有持续改进，成效良好有监管，有结果有机制，能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行PDSIPDSPD仅P或全无保住C盯紧B争取A杜绝D2、各类资料检查医院法人登记、执业许可、诊疗科目注册全院职工花名册、人员分类、技术职称科室设置、中层以上干部聘任文件党政班子会议记录医院建设五年规划、三年工作计划、总结大型仪器设备清单、配置分布三年财务报表、职工工资奖金分配各种规章制度、工作流程、各类人员岗位职责3、现场实地查看科室设置、业务开展、技术准入、工作流程床位设置、人员配备、人员资质、医护排班设备完好、使用记录、安全防护、维护保养制度落实、流程衔接、人员在岗、原始记录4、人员座谈、访谈对医院建设规划、计划知晓度对医院宗旨、愿景与目标及功能与任务知晓度全体员工参与医院管理、职代会提案落实情况职工对“三重一大”信息知晓情况5、理论技术考试理论考：临床医疗、护理技能考：各类操作要求与掌握设备考：除颤仪、呼吸机、洗胃机等急救考：心肺复苏、插管、静脉开放管理考：核心制度、岗位职责、法律法规6、医疗文书检查病案质量：住院运行、终末，门急诊各类告知：知情同意、授权委托“六本台账”：交班本、疑难病例讨论本、危重病例讨论记录本、死亡病例讨论本、业务学习记录本、差错登记本各类检查检验报告规范、人员资质、签名7、追踪方法检查跨越多个服务项目患者当日手术、有创操作或特殊检查者当日或第二天即将出院患者急诊救治患者患者追踪法工作环节追踪法跨越多部门的医疗行为各类信息传递、交接、记录应急预案流程启动8、日常统计学评价包括：资源配置、工作负荷、治疗质量、工作效益、患者负担、资产运营、科研成果医院运行基本监测指标（七方面）住院患者医疗质量与安全监测指标住院重点疾病18类总例数、死亡例数、再入院数、平均住院日及平均住院费用住院重点手术18类总例数、死亡例数、再次手术数、平均住院日与平均住院费用麻醉指标（6项）手术并发症与患者安全指标（8项）单病种质量指标（8个）重症医学（ICU）质量监测指标（8项）合理用药监测指标（5项）医院感染控制质量监测指标（4项）一、质量与安全管理组织二、医疗质量管理与持续改进三、医疗技术管理四、临床路径与单病种质量管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进七、麻醉管理与持续改进八、急诊管理与持续改进九、重症医学科管理与持续改进十、感染性疾病管理与持续改进十一、中医管理与持续改进十二、康复治疗管理与持续改进十三、疼痛治疗管理与持续改进、十四、精神科疾病的管理与持续改进（可选）十五、药事和药物使用管理与持续改进十六、临床检验管理与持续改进十七、病理管理与持续改进十八、医学影像管理与持续改进十九、输血管理与持续改进二十、医院感染管理与持续改进二十一、介入诊疗管理与持续改进二十二、血液净化管理与持续改进二十三、临床营养管理与持续改进二十四、医用氧舱管理与持续改进（可选）二十五、放射治疗管理与持续改进（可选）二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进二十七、病历（案）管理与持续改进第四章医疗质量安全管理与持续改进二、医疗质量安全管理具体实施方法实施方案考核标准工作记录医疗质量安全管理具体实施方法制定了一个计划医疗质量安全管理具体实施方法完善院级质量改进与病人安全的管理层级完善两个层级完善科级质量改进与病人安全的管理层级医疗质量安全管理具体实施方法按照“院科二级”的组织管理原则。医院成立医疗质量改进与病人安全委员会。院长为医疗质量管理第一责任人，领导本院的医疗质量管理和决策；分管副院长负责具体管理工作。医疗质量改进与病人安全委员会负责制定《医疗质量改进与病人安全计划》并组织实施。主任委员副主任委员民众代表医务部医技部门医疗部门职能后勤部门人大代表政协委员病人代表社会媒体公益人士医务部主任、医务部各办主任、高管专家门诊部主任、临床科室3-6名成员、医技科室1-3名成员、护理部、后勤服务部、财务部、信息中心、设备采购部、医保农合办、基建办、保卫办等医疗质量安全管理具体实施方法医疗质量改进与病人安全计划是注重全过程管理、环节质量控制、全员参与的一种全面质量管理模式。建立完善医疗质量管理组织体系、制度建设及执行体系、评估考核体系、信息报告监测预警干预体系、教育培训体系、质量安全文化发展体系、医疗风险防范体系和快速反馈协调处理体系医疗质量安全管理具体实施方法14.2.2.1医院制度24.2.2.2医疗质量管理制度（核心制度）检查记录34.2.2.3临床技术操作规范和指南检查记录44.2.3.1三基理论培训及考试记录54.2.7.1医疗质量控制信息化检查记录64.3.1.1依法开展诊疗活动检查记录74.3.2.1医疗技术管理制度检查记录84.3.3.1医疗技术风险预警检查记录94.3.3.2新技术准入与风险管理104.3.5.1高风险技术操作授权制度114.3.5.2资格许可授权程序及考评标准124.5.1.1依法为患者提供病情评估检查记录134.5.2.1临床诊疗指南检查记录144.5.2.2大型设备检查阳性率分析评价154.5.2.3规范使用抗菌药物月分析164.5.2.3疑难危重患者恶性肿瘤患者实施多学科综合诊治检查记录174.5.4.1院内会诊管理制度检查记录184.5.4.2外出会诊管理制度检查记录194.5.5.1临床诊疗工作指南检查记录204.5.5.2新制定的诊疗指南培训相关人员检查记录214.5.6.1出院指导与随访检查记录224.5.6.2特定患者定期随访检查记录234.5.7.1质量与安全管理小组及工作244.5.7.5对住院时间超过30天的患者的管理与评价检查记录254..6.1.1手术分级管理授权管理制度检查记录264.6.1.2定期手术医师能力评价与再授权274.6.2.1术前讨论制度检查记录284.6.4.1重大手术报告审批294.6.4.2急诊手术管理措施检查记录304.6.5.1手术预防抗菌药物临床应用制度检查记录314.6.6.2手术离体组织病理学检查及记录324.6.8.2手术科室质量与安全考核记录334.6.8.3非计划再次手术监测分析检查记录《医疗质量安全管理与持续改进记录本》1.科室按照医院《医疗质量改进与患者安全计划》的实施要求，成立以科主任为组长的医疗质量改进与患者安全管理小组，并设有质量安全管理专员。2.本质量控制记录本由个科室主任负责，并指定各相关人员填写。3.每年度科室根据医院指标及前年度管理及改进效果，制定年度质量控制计划、实施方案及医疗质量控制指标。科室根据医院的医疗质量控制重点内容及前一月管理及改进效果，制定科室内每月医疗质量控制重点内容。4.医疗质量改进与患者安全管理小组参照医院规章制度及职能部门检查整改意见管理改进科室医疗质量，规范化各种医疗行为，达到患者安全目标。5.日常科室质量安全控制记录要求一周1次或以上，并做好记录，根据存在问题制定相关整改措施，并对整改措施进行效果评价，科主任审阅后签字。如存在较重大医疗差错隐患/或发生较重大医疗差错及以上严重情况，随时进行检查分析，提出整改措施，予以执行后评价，记录改进过程。6.月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写月质量控制总结，科主任签字后提交医务部审查。7.每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。医疗质量安全管理具体实施方法《绿皮本》填写要求医疗质量安全无间隙监控模式医疗质量安全管理具体实施方法医务部多个职能部门定期不定期走进临床，对医疗质量安全进行专项巡查，发现问题，现场指出、追踪整改。全年共组织院长查房30多次、全院医疗质量巡查、节前查房、夜查房共计300余次。整改问题300余个，极大的保障了临床医疗质量与安全。平时巡查暗访重点放在：知情同意书、首诊负责制、院内外会诊、值班交接班、危重症患者抢救制度。医疗质量安全管理具体实施方法湖南省人民医院注：①《医疗质量安全整改通知书》一式二份，一份经当事科室负责人或当事人签收后医务部存档，一份在当事科室或当事人留存；②此表由医务部（医监办、质控办、院感办、医疗安全办，病案统计办）统一制定并在全院使用，最终解释权由医务部负责。医疗质量安全整改通知书编号：[20]号科室：科主任：存在问题整改要求请科室于月日前针以上问题在规定时间内及时整改并由科主任提交书面整改报告。医务部年月日科室负责人或当事人签收：年月日湖南省人民医院医疗质量安全管理具体实施方法（1）急危重症患者就诊管理：预检、分诊管理；救治预案反应能力；重点病种流程规范；紧急抢救及急会诊（2）费用控制管理：医保患者费用管理；药品占总收入比例（3）患方知情权和选择权：医患沟通制度；维护患者权益；各项告知；满意度调查三、医疗质量安全管理评审重点内容（4）投诉管理：纠纷处置预案；专职接待部门及人员；投诉处理；第三方调解（5）严格执行查对制度：患者身份识别；标本、给药、输血识别核对；术前患者、部位及术式核对（6）关键交接流程管理：产房、新生儿室、手术室、ICU等病人交接手续（7）腕带识别管理：制度及使用情况（8）急危重患者抢救：执行医嘱；病史记录（9）手术安全核查：术前、术中、术后手术医生、麻醉师、巡回护士三方核查记录（10）手术部位识别管理：制度；标识（11）手卫生管理：监管；流程；记录（12）毒、麻、精、放等特殊药品管理：制度；标识；规范（13）“危急值”报告管理：制度；流程；记录；评估（14）预防减少患者跌倒：制度；预案；处置；流程；警示标志；自查记录（15）防范与减少患者压疮发生：制度；预案；处理流程；自查记录（16）主动报告医疗安全不良事件：制度；流程；途径；记录；评估（17）协助患方正确理解、选择治疗方案：疾病防治、输血等知识宣教（18）建立医疗质量管理组织：质量、伦理、药事、院感、病案、输血和护理质量管理委员会；条例；会议记录；会议频率（至少2次/年）（19）建立医疗质量管理体系：目标；方案；工作研究；工作措施；与科主任签订责任书（20）临床医技科室质量管理：科室质量管理小组；科室质量管理工作目标和计划；科室自评定向医院报告（21）医疗质量管理制度：制度更新完善；六本台账（交接班、疑难、危重、死亡、业务学习、差错登记本）（22）医疗质量管理与持续改进：建立监控指标；过程管理；定期评价；改进措施；科室沟通；医技科室征求临床科室意见；重点部门与岗位工作人员职责（23）医疗风险管理：制度；流程；培训；检查（24）手术分级管理：分级授权制度；考评与授权；院内公示情况（25）院感重点部门管理：手术室、ICU、产房、供应室、内镜室、血透室、导管室等重点部门分区布局合理；管理措施（26）医