第11章财政学

2020/1/301华中科技大学经济学院田新时[e-mail]第III部分公共支出项目PublicExpenditureProgram2020/1/302华中科技大学经济学院田新时[e-mail]第十一章卫生保障HealthCare2020/1/30下午4时24分华中科技大学经济学院田新时[e-mail]3•我国医疗卫生支出（HCE）概况；•美国医疗卫生支出概况；•政府提供医疗卫生保险的理论依据；•医疗保险；•医疗提供和融资的改革；2020/1/30下午4时24分华中科技大学经济学院田新时[e-mail]4我国的卫生事业支出•公费医疗制度；•劳保医疗制度；•农村合作医疗制度；•商业保险。2020/1/30下午4时24分华中科技大学经济学院田新时[e-mail]5在医疗卫生支出的总量方面，我国距离发达国家也有一定的差距。卫生总费用占GDP的比重维持在3%~3.8%之间，这不但远远低于许多发达国家当前10%左右的比例（见图11-3），也低于绝大多数发展中国家的比例。如印度6.0%，拉美国家平均4.0%，亚洲除日本以外的其他国家4.5%，人口统计学中的发展中国家4.7%。而与财政有关的医疗保险人口和支出比例更低，见以下图11-12020/1/30下午4时24分华中科技大学经济学院田新时[e-mail]6图11-3的医疗支出占国内生产总值的比例：所选国家1965和1982/1983来源：健康服务融资管理，精算局；数据来自全国成本估计部总健康支出占GDP比例3.14.13.94.83.95.33.85.16.15.35.66.14.76.26.56.66.97.57.88.28.59.39.610.80.02.04.06.08.010.012.0希腊英国比利时丹麦挪威澳大利亚瑞士德国加拿大法国瑞典美国国家百分比2020/1/30下午4时24分华中科技大学经济学院田新时[e-mail]7我国卫生行业管理制度存在严重不合理；“条块分割”、“政事不分”、“企事不分”•我国医疗保险事业处于起步阶段；2020/1/30下午4时24分华中科技大学经济学院田新时[e-mail]8•在美国，总的卫生保障方面的支出从1965年占GNP的5.9%上升到1986年的10.8%。卫生保障花费的提高，经过一般通货膨胀的调整，反应在每人使用医疗服务比例的增加（52%），医疗价格的增加高出所有价格的通货膨胀（30%），以及人口的增加（18%）。在总的卫生保障花费方面政府所占的份额自从1974年以来每年都会比上一年增加41%。而从1965～1974间仅增加了26%。美国的政府医疗卫生状况2020/1/30下午4时24分华中科技大学经济学院田新时[e-mail]911.2.美国政府医疗卫生项目的概况•长期以来中央政府就一直在医疗卫生支出上发挥着作用。譬如，1948年的Hill-Burton拨款为许多医院的复兴提供财务支持。图11-2显示了政府对医疗保障的财务支持的角色不断增长。图A显示了中央、省和地方政府的支出都在增加。图B显示了当前绝大多数的中央支出主要由两个项目占据着：医疗保障（Medicare）和医疗救助（Medicaid）。2020/1/30下午4时24分华中科技大学经济学院田新时[e-mail]10图11-2不断升高的医疗保险支出：图A显示全国的卫生保障支出作为GNP的比例（1982年的鼓包反映了1982年的衰退，当时GNP下滑了但医疗保健支出却没有）；图B显示了中央在医疗卫生上的钱是如何花的。医疗占据了中央支出增长的绝大部分图A私人支出联邦支出州和地方支出0.0%2.0%4.0%6.0%8.0%10.0%12.0%1950年1955年1960年1965年1970年1975年1980年1985年1988年财政年度占GNP比例图B医疗保障医疗救助其它0.0020.0040.0060.0080.00100.00120.00140.001967年1970年1975年1980年1986年财政年度十亿美元2020/1/30下午4时24分华中科技大学经济学院田新时[e-mail]1111.2.1.直接补助•最大的中央政府项目是医疗保障（Medicare），即为65岁以上或是有某些残疾的个人提供医疗保障。所有超过65岁的人都是Medicare项目合法的享受者。有百万美元存款和投资的人与几乎没有财富的人享受同样的受益。医疗保障由两个部分组成——医院保险（HospitalInsurance）和附属医疗保险（SupplementaryMedicalInsurance），后者用来支付医生的服务。但11.1.2.税式支出2020/1/30下午4时24分华中科技大学经济学院田新时[e-mail]12图11-5税收政策对医疗保险需求的影响：通过税收体制对医疗保险的补贴会增加对医疗保险的需求税贴前的数量保险的数量税贴后的数量税贴后的价格税贴前的价格价格医疗保险的需求税收补贴2020/1/30下午4时24分华中科技大学经济学院田新时[e-mail]1311.3.政府对医疗卫生保障提供融资、服务和进行规制的理论依据•有两类广泛意义上的原因能够说明政府参与市场范围的活动是正确的。首先，由于市场失灵造成了私人市场不再是帕累托有效的。卫生保障市场的市场失灵包括了供应商之间有缺陷的竞争，消费者之间的不完全信息和外部性。其次，不公平性为政府的干预提供了另外的理由。卫生保障的私人市场可能是帕累托有效的，但是它也无法为人口中那些无力支付保险费的穷人提供医疗服务。2020/1/30下午4时24分华中科技大学经济学院田新时[e-mail]1411.3.1.不公平性和政府对医疗服务的融资•对于政府资助医疗服务角色的增强，最重要的解释来自于对收入不公平后果的考虑。有一种颇为广泛的理念，认为不应该有人，不论他的收入如何，会被拒绝在充分的医疗保障的大门之外。如果必须要做出选择，那也不应该是以财富为基础，而是应该以其他的属性为基础，譬如年龄、或是在手术中成功的可能性、或应该是一种随机地选取。持这种观点的人认为医疗服务应该区别于服装、电影、汽车和绝大多数的其他商品。生存的权力——即有权使用医疗服务——是不应该由市场来控制的。这种观点，即存在有某些产品和服务（如医疗保健），它们的可提供性不应该仅仅取决于人们的收入，称之为特殊均富主义（SpecificEgalitarianism）。2020/1/30下午4时24分华中科技大学经济学院田新时[e-mail]1511.3.3.为什么医疗市场不能满足完好的（WellBehaved）竞争市场标准•正是由于这些特殊的市场失灵，公共弥补的办法可能造成卫生保障市场进一步的失灵。并不像人们在竞争的市场理论中所描绘的那样。卫生保障市场具有不完全信息和不完全市场的特征。2020/1/30下午4时24分华中科技大学经济学院田新时[e-mail]16表11-1医疗市场与标准竞争市场之间的差别标准的竞争市场医疗市场众多的卖家追求利润最大化的企业同类的产品由客户直接支付仅有数量有限的医院（在大城市以外）绝大多数医院不是追求利润异类的产品病人仅负担部分的成本2020/1/30下午4时24分华中科技大学经济学院田新时[e-mail]1711.3.3.1.不完全信息11.3.3.2.有限的竞争11.3.3.3.第三方支付•对于一般商品，顾客直接支付所有的价格，可以相信顾客会做到“物有所值”的。卫生保障不同于普通商品，因为顾客在消费该商品时是与成本考虑隔绝的，部分是由于私人保险，部分是由于政府保险和授权的项目。2020/1/30下午4时24分华中科技大学经济学院田新时[e-mail]18表11-2个人健康保障支出的资金来源病人直接私人保险中央省和地方其他*197319831985198837.4％27.226.826.624.0％31.931.631.823.7%29.731.232.012.5%10.19.38.62.5%1.11.21.12020/1/30下午4时24分华中科技大学经济学院田新时[e-mail]1911.3.3.4.医疗渎职的诉讼•事实上当客户是不知情的购买者的时候，另一个直接的后果就是他们经常并不满意他们所购买的商品或服务。在当某个顾客购买了一台质量不高的TV时，后果并不严重。但是在医疗过程中，如果病人认为医生对他提供了不适当的医疗服务，可以提请法律诉讼。而且近年来，这类医生渎职的诉讼骤增。而这极大地鼓励了医生更好（小心）地为病人服务。2020/1/30下午4时24分华中科技大学经济学院田新时[e-mail]20图11-4经（陪审团）认证的平均医疗渎职（均以1986年美元）：在医疗渎职案中，1986年的平均认证案件几乎是1975年的5倍。来源：美国司法部，TortPolicyWorkingGroup,AnUpdateontheLiabilityCrisis(WashingtonD.C.:U.S.GovernmentPrintingOffice,1987),pp.36~37423,340347,804617,794662,748533,220538,8481,032,2361,097,936975,108677,4291,206,5892,056,525198619851984198319821981198019791978197719761975050000010000001500000200000025000002020/1/30下午4时24分华中科技大学经济学院田新时[e-mail]2111.4.医疗保险（HealthInsurance）•11.4.1.医疗保险的重要性•11.4.2.医疗保险的后果2020/1/30下午4时24分华中科技大学经济学院田新时[e-mail]22图11-5保险和医疗服务的成本：保险降低了个人的医疗服务成本从而增加了需求医疗成本医疗服务的数量20%由个人支付80%的成本由保险支付医疗服务的价格对医疗服务的需求pIIICEABQ1Q02020/1/30下午4时24分华中科技大学经济学院田新时[e-mail]2311.4.3.道德风险•保险对个人行为的影响有时称之为道德风险（Moralhazard）问题。之所以用道德风险这一词汇，是考虑11.4.3.1.在保险覆盖范围与激励之间的基本权衡•对道德风险问题并不存在完美的解决方案。保险的覆盖范围越好，则对正常经济有效性的激励就越弱。2020/1/30下午4时24分华中科技大学经济学院田新时[e-mail]2411.5.对提供医疗保障和融资的改革•11.5.1减少保险所覆盖的范围•11.5.2改变对医院进行补贴的方式2020/1/30下午4时24分华中科技大学经济学院田新时[e-mail]2511.5.3.对医生的规制11.5.4.改变医疗行业的组织结构表11-3比较卫生保障的使用情况：HMO相对于付费服务1在试验中指派到HMO中的人。2已经在HMO中的自愿者人数。3在这一试验中包括了各种收费策略：a)完全免费的服务。b)c)d)e)4包括了从HMO计划以外获得的服务。保险计划使用医院服务（每100人员）使用急救服务