医疗质量安全管理与持续改进

石全广西科技大学第一附属医院引言关于医疗质量的慨念关于PDCA质量管理与持续改进关于三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)关于手术治疗管理与持续改进关于麻醉管理与持续改进关于手术科室质量管理指标与持续改进活动的记录一、医疗质量的慨念传统的医疗质量含义包括第一，诊断是否及时、正确、全面；第二，治疗是否及时、有效、彻底；第三，疗程是长还是短；第四，有无院内感染或诊疗过失造成的伤害和痛苦。现代的医疗质量含义包括第一，涵盖上述传统医疗质量的内容；第二，医疗费用是否合理（投入、产出关系）；第三，对医疗服务是否满意（强调满意度）。即医疗服务质量!二、PDCA质量管理与持续改进W·爱德华·戴明PDCA就在我们的生活、工作中，并不神秘；重要的是：把“无意识使用”变为“有计划应用”P-计划阶段：找出问题,分析原因,制定措施。切忌“没有问题、质量很好”的自满情绪。D-执行阶段：按制定措施去执行。执行中发现新问题应及时修改措施。C-检查阶段：检查验证是否达到预期效果。实事求是，不夸大、不缩小。A-行动阶段：对成功经验加以肯定；经验和教训都可纳入或制定行业标准、规程、制度。这一循环未解决的遗留问题或产生的新问题，转到下一PDCA循环第一步去做。PCDAPCDAPCDA原有水平改进新目标改进更新目标改进PDCA管理有何特点?持续性改进APCDPCDAPCDAPCDA大环套小环，协同促进PDCA循环是实施行政管理，特别是质量管理的一种科学方法。适用于整个组织中各层面的管理工作。整个组织就是一个大的PDCA循环，各部门又有各自小的PDCA循环，直至具体落实到每个人。上一级的PDCA循环是下一级PDCA循环的根据，下一级的PDCA循环又是上一级PDCA循环的贯彻落实和具体化。相互联系，彼此协同，互相促进。PDCA管理有何特点?三、综合医院评审标准实施细则(2011年版)名称章节条款核心条目（重点★）第一章坚持医院公益性1631334第二章医院服务1833385第三章患者安全11025264第四章医疗质量安全管理与持续改进12716337927第五章护理管理与质量持续改进1530532第六章医院管理111601076合计66734263648医疗质量安全管理与持续改进1.质量与安全管理组织15.药事和药物使用管理与持续改进2.医疗质量管理与持续改进16.临床检验管理与持续改进3.医疗技术管理17.病理管理与持续改进4.临床路径与单病种质量管理与持续改进18.医学影像管理与持续改进5.住院诊疗管理与持续改进19.输血管理与持续改进6.手术治疗管理与持续改进20.医院感染管理与持续改进7.麻醉管理与持续改进21.介入诊疗管理与持续改进8.急诊科管理与持续改进22.血液净化管理与持续改进9.重症医学科管理与持续改进23.临床营养管理与持续改进10.感染性疾病管理与持续改进24.医用氧舱管理与持续改进(可选)11.中医管理与持续改进25.放射治疗管理与持续改进(可选)12.康复治疗管理与持续改进26.其他特殊诊疗管理与持续改进13.疼痛治疗管理与持续改进27.病历(案)管理与持续改进14.精神科疾病的管理与持续改进(可选)评审方法对照636款评审标准，运用PDCA管理原理追踪检查判断，采用五档方式表达评定结果A-优秀：持续改进后有成效B-良好：有监管、检查结果C-合格：能有效执行D-不合格：仅有制度、规章、流程E-不适用：是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准或同意不设置的项目评审结论项目类别第一章至第六章基本标准其中：核心标准C级B级A级C级B级A级甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥10%评审结论分为：甲等、乙等、不合格。四、手术治疗管理与持续改进共8条15款（一）实行手术医师资格准入和分级管理1、有手术医师资格分级授权管理制度与规范文件C：医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。①手术分级授权管理落实到每一位手术医师。②手术医师的手术权限与其资格、能力相符。③手术医师知晓率100%。B：C＋职能部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理。A：B＋手术医师资格分级授权管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。医务科、手术科室2、有定期手术医师能力评价与再授权机制C：1.医院有手术医师能力评价与再授权制度与程序，并落实。2.手术医师知晓率100%。B：C+有手术医师定期业务能力评价与再授权的档案资料。A：B+公开手术医师权限，及时更新相关信息。医务科、手术科室（二）实行患者病情评估与术前讨论1、有患者病情评估与术前讨论制度C：1.有患者病情评估，在术前完成病史、体检、影像与实验室资料等综合评估。2.有术前讨论制度，按手术分级和病情确定参加讨论人员，内容包括：术前病情评估，术前准备，临床诊断、拟行术式、手术风险与利弊，是否需要分次完成手术。3.对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。4.对相关岗位人员进行培训。B：C+职能部门对制度落实定期检查，并有分析、反馈和整改措施。A：B+术前讨论规范、记录完整，有讨论质量持续改进成效。医务科、手术科室2、根据临床诊断、病情评估、术前讨论，制订手术治疗计划或方案C：1.为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。2.手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行手术名称、可能出现的问题与对策。3.根据手术治疗计划或方案进行术前各项准备。B：C+职能部门履行监管职责,并有分析、反馈和整改措施。A：B+手术方案完善,术前准备充分,有质量持续改进成效。医务科、手术科室（三）落实患者术前知情同意C：1.有落实患者知情同意的管理制度与程序。①术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历中。②术前向患者或近亲、授权委托人充分说明手术指征、风险与利弊、高值耗材、可能并发症及其他可选诊疗方法。③肿瘤手术应以病理诊断为决定术式的依据。需术中病检调整术式的，应术前向患方说明，并签知情同意书。④术前向患方充分说明用血必要性、利弊及其他可选方法。2.术前履行知情同意有时限要求，并记录。3.知情同意书应由手术医师先签署，后由患方签署。B：C+对不同患者，采取通俗易懂的方式确保知情同意；职能部门监管，并有分析、反馈和整改措施。A：B+患方对知情同意内容充分理解；知情同意书签署规范、完整，合格率100%。医务科、手术科室（四）重大手术报告审批和急诊手术管理1、有重大手术报告审批制度C：1.有重大手术（含急诊）报告审批管理制度与流程。2.明确需报告审批的手术目录。3.对手术医师进行相关教育与培训。4.相关人员知晓上述制度与流程。B：C+职能部门履行监管，必要时参加术前讨论。A：B+审批资料完整，无违规案例。医务科、手术科室2、有急诊手术管理措施C：1.有急诊手术管理的相关制度与流程。2.对相关人员进行教育与培训。3.相关人员知晓上述制度和流程。B：C+有急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制；职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。A：B+多部门协调机制有效，保障急诊手术及时与安全。医务科、护理部、医技科、药剂科、手术科室（五）预防性抗菌药物的应用符合规范Ｃ：1.按《抗菌药物临床应用指导原则》,结合本院实际,制定手术预防性抗菌药物临床应用的管理制度、规范。2.对相关人员进行培训。3.相关人员知晓并执行上述制度与规范。Ｂ：C+Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药使用比例≤30%；主管部门履行监管，并有分析、反馈和整改措施。Ａ：Ｂ+手术预防性抗菌药使用符合相关规范。医务科、药剂科、手术科室（六）手术过程和术后事项及时记录在病历中1、按《病历书写基本规范》完成手术记录与术后首程C：1.主刀医师在术后24小时内完成手术记录；特殊情况下由一助书写，主刀签名。2.参加手术医师即时完成术后首次病程记录。3.相关人员知晓上述规定。B：C+职能部门履行监管，并有分析、反馈和整改措施。A：B+手术记录和病程记录及时、完整，合格率100%。医务科、手术科室2、手术离体组织应做病理学检查，明确术后诊断C：1.对术后标本的病理学检查有明确的规定与流程。2.手术室有具体措施保障规定的执行。3.相关人员知晓上述制度及流程。B：C+对病理报告与术中快速切片检查及术后诊断不一致时，有追踪与讨论的规定和程序，其结果有记录；职能部门履行监管，并有分析、反馈和整改措施；肿瘤手术切除组织送检率100%。A：B+手术离体组织送检率100%。医务科、手术科室（七）做好术后治疗、观察与护理工作1、制定患者术后医疗、护理和其他服务计划C：1.有术后患者管理相关制度与流程①术后医嘱必须由手术医师或术者授权委托医师开具。②每位患者术后的生命指标监测结果记录在病历中。③在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术或放化疗方案。④对特殊治疗、抗菌药和麻醉镇痛药按国家有关规定执行。2.相关人员知晓上述制度与流程。B：C+职能部门履行监管，并有分析、反馈和整改措施。A：B+术后有医疗、护理、转送等多部门协调服务计划，内容完整、统一、连续。医务科、护理部、手术科室2、术后并发症的风险评估和预防措施到位C：1.医务人员熟悉手术后常见并发症。2.术后并发症的预防措施落实到位。3.对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估，有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施。B：C+职能部门履行监管，并有分析、反馈和整改措施。A：B+有重大手术并发症的案例分析报告，持续改进术后质量管理，术后并发症预防有效，并发症降低。医务科、护理部、质控科、手术科室（八）组成质量与安全管理团队1、组成质量与安全管理小组，并有开展工作的记录C：1.由科主任、护士长、具备资质人员组成质量管理小组，负责本科室医疗质量和安全管理。2.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。3.有质量与安全管理小组工作职责、计划、记录。4.定期开展手术质量评价。5.将手术并发症的预防措施与控制指标，作为评价科室质量与安全管理的重点内容。6.进行质量与安全管理培训与教育。B：C+质量与安全管理小组定期自查、评估、分析,有整改措施；职能部门履行监管,定期进行评价、分析和反馈。A：B+有完整的质量管理资料体现持续改进成效。医务科、护理部、手术科室2、医院对科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能显示持续改进效果的记录（★）C：1.有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理数据库①重点手术总例数、死亡例数、术后非计划再手术例数。②术后并发症例数。③术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。④围术期预防性抗菌药的使用。⑤单病种过程（核心）质量管理的病种。2.定期分析科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量科室的手术治疗能力与质量水平。B：C+根据数据分析，采取有针对性的改进措施。A：B+各项质量与安全指标呈正向变化趋势。医务科、质控科、手术科室3、有“非计划再手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系（★）C：1.有“非计划再手术”相关管理制度与流程。2.将控制“非计划再手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。3.把“非计划再手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。4.对手术科室医师与护士培训。B：C+职能部门对“非计划再手术”有监测、原因分析、反馈及整改。A：B+有效控制非计划再手术，持续改进有成效。医务科、质控科、手术科室五、麻醉管理与持续改进共8条18款（一）实行麻醉师资格分级授权管理1、实行麻醉医师资格分级授权管理，有明确的制度Ｃ：1.有麻醉医师资格分级授权管理制度与程序。2.麻醉分级授权管理落实到每位麻醉医师，权限设置与其资格、能力相符。3.独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术资格。4.麻醉医师知晓率100%。B：C+主管部门对授权情况实施动态管理。有监督检查、反馈、处理。A：B+麻醉医师资格分级授权管理执行良好，无超权限操作情况。医务科、手麻科􀒒2、对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权制度C：1.有定期对麻醉医师执业能