医院卓越绩效考核标准(1)

医院卓越绩效考核标准与评分说明第一章医院经营策略及社区功能评鉴基准评分说明得分1.1确立医院宗旨、目标及战略方针与向院内、外公告周知[重点]：确认医院如何将医院『宗旨』、『目标』及『战略方针』，告知医院工作人员、病人及社区民众。『宗旨』是指医院创设的主旨与核心价值、存在理由以及追求的理念，是医院组织文化建设的内核，是医院工作人员的信仰及精神支柱，在统一医务人员的价值观及认同方向方面具有非常重要的作用。『目标』是具体阐述医院发展过程中所欲达到的程度，以落实医院宗旨，依时间可划分为长程目标、中程目标与短程目标（年度目标）。『战略方针』则是达成前述目标具体方法的指导原则，而真正落实战略方针的具体行为是医院具体的制度政策、营运计划与活动等等。11.1.1医院应明确制定出宗旨、目标及战略方针C：1.已明确制定医院宗旨、目标及战略方针，并适当公布。2.在『战略方针』中，应说明医院在医疗体系中的使命，并切实执行。B：符合C项，且在『战略方针』内说明尊重病人权利及尊严的重要性，并将病人权利（及义务）事项在院内项目场所公告。A：符合B项，且1.『宗旨』及『战略方针』是阶段性整体发展规划、工作计划、部门目标、预算等一系列计划性经营管理工作的依据。『宗旨』、『战略方针』、『中、长期规划』之间应有整合性与连续性。2.达成上述各项，执行状况良好并定期组织研讨。21.1.2医院宗旨、目标及战略方针能有效地传达给院内员工、社区以及病人C：通过多元化途径（院刊、板报、墙报、网页、医院信息系统等）向医务工作人员、病人、外部群众、团体或政府机关宣传『医院宗旨』、『战略目标』及『战略方针』、。B：符合C项，且员工均能知道医院的宗旨、目标及战略方针。A：符合B项，且员工、病人及社区民众均能知道医院的宗旨、目标及战略方针。1.2医院的整体性发展战略规划1.2.1明确了解在服务区域所扮演之角色与功能31.2.1.1建立持续评估服务区域民众医疗保健需求的机制：定期搜C：搜集分析医院服务区域医疗、福利等相关数据：1.明确指定专人或部门负责上述数据的搜集分析作业。2.定期且有目的地搜集服务区域医疗、福利相关纪录数据（例如：医疗区内人口分布，医院、诊所等评鉴基准评分说明得分集分析服务区域医疗、福利等客观数据，掌握服务区域民众的医疗保健需求相关设施分布，急诊病人的输送状况，疾病别病人分布、高龄化的百分率等），定期评估民众医疗保健需求及可利用资源。B：符合C项两项要求，能依据服务区域需求，建立明确的评估及报告机制，及时制定应对策略与措施。A：符合B项，且执行成效良好者。41.2.1.2明确医院在服务区域的角色及功能C：依据服务区域民众医疗保健需求与期待，明确陈述医院的角色及功能。B：符合C项，且1.适当利用所收集的数据进行分析，并依据分析结果明确医院角色及功能。2.分析过程中有各部门人员参与，且有纪录可查。3.所订定角色与功能应符合分析结果。A：符合B项，且医院在服务区域医疗上应实现的角色及功能可在宣传杂志（院刊）上或网站推广1.2.2依据医院宗旨订定医院经营计划51.2.2.1依医院宗旨订定阶段性整体发展规划C：已依据医院宗旨订定阶段性整体发展规划。B：符合C项，且能呈现单一年度之工作计划。A：符合B项，且具有详细完整的编订办法及过程。[注]阶段性整体发展规划是指3年以上的计划，并应有分年目标。61.2.2.2通过组织规划拟订阶段性整体发展计划C：1.应由医院院长或高层主管主持阶段性整体发展规划，并指定人员或单位负责各部门计划的编制。2.整合院内相关单位及专家之意见，再经院务会议、董事会核定阶段性整体目标发展计划，并应有纪录可查。3.计划内容应符合医院宗旨、功能、服务区域民众之需求与期待。B：符合C项，且已传达周知，全体员工均知悉医院应实现的宗旨及功能、所在服务区域的期望是什么，及能以何种专业领域贡献于该服务区域，并可明确表明。A：符合B项，且各单位工作目标皆能与阶段性整体发展计划结合并落实执行。1.3院长、副院长及部门主管的领导能力1.3.1院长、副院长及部门主管在拟订医院经营战略方针及阶段性整体发展规划时，发挥领导能力（本项主要藉由访谈及数据问卷调查的方式来了解）71.3.1.1院长、副院长及部门主管于拟定医院宗旨及战略方针时，适度发挥领导能力C：医院院长及主管基于医院宗旨、医学伦理、健康促进及阶段性整体发展计划，每年主动参与工作计划的制定。B或A：符合C项，院长、副院长及部门主管了解医学伦理与健康促进领域相关知识，并在推动医学伦理及健康促进方面，有具体行动与成果。81.3.1.2各部门主管在设定C：1.具有设定目标及拟定计划的形成机制及提报计划的作业程序。评鉴基准评分说明得分部门目标及拟订计划时，主动参与并发挥领导能力。2.部门主管确实参与目标及计划的编制。B或A：符合C项，且1.部门主管具整合部门内意见及建议之能力，设定本部门目标、计划。2.部门主管确实参与并发挥领导能力。3.各部门设定的目标，能逐步落实。1.3.2院长、副院长及部门主管在医院经营、提升医疗质量及业务效率等方面，能发挥领导能力并能高效解决问题91.3.2.1在拟订问题的解决对策时，能发挥领导能力C：对于医院经营管理问题，院长、副院长及部门主管在拟订问题解决对策之过程中，均有参与。B或A：符合C项，且1.能充分授权与尊重相关部门同仁之角色、任务及其意见。2.能展现其领导能力，有鼓励部属提出有效对策建议之具体作为。101.3.2.2在决策以及执行时，能发挥领导能力C：院长、副院长及部门主管视问题性质决定相关对策，并对问题之改进能设定具体目标及达成日期，有计划地执行。B或A：符合C项，且于计划执行过程中，建立有追踪考核机制，充分展现其领导力，并有具体成效。111.3.2.3在提升医疗质量方面，发挥领导能力促进质量改进活动水利进行C：院长、副院长及部门主管能致力于提升医疗质量活动之进行。B：符合C项，且由具体执行计划及组织体制之建置上的主导性展现其领导力，并有成效。A：符合B项，且藉由查阅医品会相关纪录，或由改善业务执行实绩及预防医疗事故的执行状况，具体呈现确有实施以病人为中心之照护。121.3.2.4在提高医院业务效率及经营改善方面，积极发挥领导能力C：院长、副院长及部门主管能共同针对医院经营之稳定、提高业务效率参与评量，并能发掘问题。B：符合C项，且能将经营现状及问题与相关部门沟通，并设定改善目标与措施，要求落实执行。A：符合B项，且建置有效的追踪考核体系以利达成目标。查核相关作业内容时能具体呈现成果。131.3.2.5对医疗质量及经营改善方案的执行成效能进行有效评估与改进C：院长、副院长及部门主管能发挥领导能力，对经营管理及医疗质量成效进行评估及改善。B或A：符合C项，且1.建立机制促进院内同仁对经营管理与医疗质量之改善共识。2.营造院内提升经营管理与医疗质量改善之组织文化，如持续性流程改善、组织调整、奖惩制度…等，有具体执行绩效。1.4医院经营管理1.4.1医院按照组织章程规定经营管理1.妥善建置团队医疗所需的组织架构及订定经营管理规章，并适时修正。2.依规章确实执行医院战略方针，培养员工对医院的认同感与归宿感。3.医院内部门间的联系沟通密切。4.明确医院各部门、各委员会间的任务、功能及权责范围，并确实传达院内各机构及相关人员。评鉴基准评分说明得分141.4.1.1订定明确的组织架构图，清楚表示组织架构及指挥系统C：订有医院组织架构图，清楚表示医院的组织架构。B：符合C项，且清楚公告周知及传达院内同仁。A：符合B项，且按照组织架构确实运行，并能根据任务改变适时修正。151.4.1.2完善医院制度建设，促进医院规范化、精细化管理C：1.已制订组织章程、工作手册、内部管理规章、分层负责明细及议事作业规定，并适时修正且与现况相符。2.各部门作业规范及程序齐备。B：符合C项，且各类规范编印成册或上网可供各部门员工学习。A：符合B项，且落实执行，成效良好。161.4.1.3设立经营管理会议，并定期开会备有会议纪录C：已有经营管理会议运作，且定期开会，并有会议纪录可查。B：符合C项，且针对经营策略等议题能有充分讨论之例证。A：符合B项，且可明显看出经营策略议题讨论后的执行成果，并有追踪之机制。[注]有关设立经营管理会议，并不代表医院必须依此名称举行会议。医院可将现行及以往院务、主管会议、决策等经营相关会议资料真实汇整呈现，以便于评估与衡量。171.4.1.4部门内及部门间建立适当的信息传达及协调沟通机制C：1.部门间应定期召开跨部门会议，并备有纪录可查（可并同院务会议、主管会议、工作会报等召开）。2.会议重要决定应能有效地传达给全体工作同仁。B：符合C项，且有明确的议题及持续改善。A：符合B项，且沟通成效良好，促进团队运作。1.4.2经营管理系按年度计划进行1.有医院决策形成机制或制定流程的书面文档，并能举实例说明。2.根据医院的『宗旨』及『战略方针』设定阶段性整体发展规划及未来展望，再据以制定年度计划。3.订定年度计划及预算编订审查时，应有相关部门参与之机制，听取其意见并予以整理。可依据上年度业务及经营业务编列预算表，且工作计划及年度预算应符合经营方针。4.应有追踪预算执行状况之机制，应明确订定变更预算相关程序。5.医院各部门应依年度计划内容执行工作与举办活动。6.医院应建立支持各部门达成目标之资源（人力、物资、资金、信息）分配机制，定期分析年度计划进度，适时检讨与调整。181.4.2.1订定年度工作计划并编列年度预算C：依据年度计划编制年度预算。B或A：符合C项，且1.预算编列详实且与年度计划相配合。2.能预估各部门的收支金额。3.预算内容应能呈现各项工作项目、工作内容及费用之估算方式。[注]1.年度计划给予医院一个经营方向，可根据医院需要弹性设计格式及内容，经院务会或董事会评鉴基准评分说明得分核定后作为组织年度经营管理的依据，并公告全体工作人员周知。2.医院须在妥善的预算管理下经营，配合医院的经营计划，编定适当的预算，院内需有编制预算制度，并在预算书中反应各部门的经费需求。191.4.2.2各部门应参与医院年度工作计划之订定并执行之C：年度计划拟订应听取院内各部门之意见，明确指定整合计划的单位或负责人的分工。B：符合C项，且明确规定实施进度，有定期追踪考核机制，并备有纪录。A：符合B项，且计划内容应搭配适当人力与经费，有具体绩效考核。20可1.4.2.3根据医院年度工作计划订定各部门年度目标及工作计划C：依据医院的综合性年度计划，订定各部门之年度目标及工作计划，并定期评估与检讨工作计划、年度目标的执行情形与成效，备有年度计划等相关会议纪录可查者。B或A：各项计划均确实执行，订有绩效评估机制，有具体成效者。1.5遵守相关法规1.5.1医院应遵守相关法规211.5.1.1医院各项设施及人员配置符合医疗机构设置标准C：卫生局查证结果，确实依医疗机构设置标准设立所需各项设施及人员配置数据正确。B或A：符合C项，且数据正确齐备，且能超过标准之上。221.5.1.2遵守及配合卫生主管机关之相关法令C：（可询问卫生局稽核人员该院之配合情形）1.符合及配合医疗法、全民健康保险法、癌症防治法相关规定。2.配合卫生主管机关之要求，实施疫情陈报。3.支持卫生主管机关有关公共卫生事项之执行。4.遵守「安宁缓和医疗条例」，照顾末期病人。B或A：达成以上项目者可依其达成程度评量为B或A。231.5.1.3遵守及配合政府其它法令C：1.配合劳工安全、两性工作平等、建筑消防、环境保护、身心障碍者保护、家庭暴力、落实儿童保护及性侵害事件责任通报工作方面之规定。2.依据全民防卫动员准备法完成卫生动员准备。B：符合C项，且对于上述各种法令、规则、条例均能顾及病人及工作人员的安全，且有检讨改善纪录。A：符合B项，且消防检查时，需改进之事项有检讨改善纪录。确依劳动基准法之相关规定办理，其活动状况有会议纪录等文书留存左证，包括废水、废弃物处理、辐射性污染物管理在内，且具体呈现改善成果。241.5.1.4配合国家卫生政策及其它相关政策之C