64肠外营养的计算与审方

营养代谢和能量需求的基本原则Companyname本次课程内容o营养物质的代谢途径o能量需求的几个基本原则Companyname葡萄糖代谢LiebermanMA,Carbohydrates.In:NutritionandMetabolismintheSurgicalPatient.Boston,MA:Little,BrownandCompany;1996葡萄糖葡萄糖丙酮酸乳酸乳酸Cori循环胞浆线粒体丙酮酸乙酰辅酶AATP三羧酸循环缺氧或水肿Companyname过量葡萄糖供给—糖代谢改变过量的葡萄糖过量的葡萄糖丙酮酸乳酸乳酸Cori循环胞浆线粒体丙酮酸乙酰辅酶A过量的ATP三羧酸循环缺氧或水肿X过量的胰岛素乙酰辅酶A脂肪合成甘油三酯CO2Companyname脂肪代谢FischerJE,ed.Nutritionandmetabolisminthesurgicalpatient.Boston,MA:Little,BrownandCompany;1996.胞浆线粒体毛细血管甘油三酯脂肪酸+甘油脂肪酸脂肪酸ATP甘油三酯肉毒碱脂肪乳糜微粒小肠缺氧或炎症甘油三酯脂蛋白脂肪酶ß氧化Companyname过量脂肪酸供给—脂肪代谢改变胞浆线粒体毛细血管甘油三酯过量脂肪酸+甘油过量脂肪酸过量脂肪酸ATPß氧化肉毒碱脂肪乳糜微粒小肠甘油三酯脂蛋白脂肪酶乙酰辅酶A酮体甘油三酯高胰岛素低胰岛素脂肪合成Companyname蛋白质胃蛋白酶多肽胰酶肠激酶(+)寡肽(氨基酸)氨基酸氨基肽酶二肽酶蛋白质代谢——蛋白质代谢以氨基酸为核心：蛋白需分解为氨基酸后才可被人体利用或转化。Companyname氮平衡（nitrogenbalance）NB=IN–(UN+RNL)氮平衡氮摄入24小时尿氮持续氮损耗2.6~4.1g/d，平均3.1g/d氮总平衡：摄入氮＝排出氮健康成年人氮正平衡：摄入氮＞排出氮儿童、孕妇、恢复期病人氮负平衡：摄入氮＜排出氮长期饥饿、消耗性疾病等通过氮平衡反映机体蛋白质代谢概况1g氮=6.25g蛋白质Companyname呼吸商(RespiratoryQuotient)营养素的氧化都消耗一定数量的氧并产生一定数量的二氧化碳。这两种可变系数之比即称为呼吸商RQ=VCO2VO2呼吸商产生的二氧化碳消耗的氧气Companyname营养素代谢化学公式呼吸商(RQ)葡萄糖氧化1葡萄糖+6O2=6CO2+6H206/6=1.0脂肪氧化1棕榈酸+23O2=16CO2+16H2O16/23=0.7蛋白质氧化1氨基酸+5.1O2=4.1O2+2.8H2O4.1/5.1=0.8脂肪合成1.0–8.0脂肪合成是由高糖水平所致，此种情况呼吸商较高，可产生大量的CO2，在营养治疗过程中应尽量避免。常用呼吸商一览表Companyname营养成分代谢途径—调节机制正常禁食状态：营养成分的利用取决于营养成分的可利用性（此时调节代谢途径的主要因素）。应激状态：此时氧化能力是介质（激素和白细胞因子）水平的功能体现，营养成分的利用取决于激素环境和炎症反应状态。Companyname炎性状态—糖代谢改变葡萄糖葡萄糖丙酮酸乳酸乳酸Cori循环胞浆线粒体丙酮酸乙酰辅酶AATP三羧酸循环白细胞介质（TNF、IL1、IL6）升高——细胞内酸中毒，高血糖症、高乳酸血症Companyname炎性状态—脂肪代谢改变——进行性的高甘油三酯血症和血浆脂肪酸升高，导致吞噬作用的减弱和感染危险增加胞浆线粒体毛细血管甘油三酯脂肪酸+甘油脂肪酸脂肪酸ATP甘油三酯肉毒碱脂肪乳糜微粒小肠甘油三酯TNF,IL-1脂蛋白脂肪酶Xß氧化Companyname需要多少热量？时机•对于危重症患者，营养支持只有在生命体征稳定（血流动力学、呼吸功能稳定---包括药物、呼吸机等治疗措施控制下）的情况下才能进行。20-25kcal/kg.d•危重症患者急性应激期营养支持热量目标为20-25kcal/kg.d。25-30kcal/kg.d•在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要可适当增加至25-30kcal/kg.d。14Companyname热卡的问题方式计算EN热卡=每日热卡生理需要量=25-30kcal/（kg*d）PN热卡=每日热卡生理需要量-蛋白质热卡（15%，生理；25%，应激）-食物特殊动力作用消耗（10%）-大便丢失（5%）=60（应激）-70%（生理）每日热卡生理需要量=15-21kcal/（kg*d）15Companyname2008版临床诊疗指南-肠内肠外营养学分册Companyname应激代谢反应的基本过程17Companyname起涨期营养支持的基本原则18Companyname恢复期营养支持的基本原则机体进入恢复期，蛋白质合成增加，此时营养支持的配方应该是“一高”、“一低”：高蛋白质，为机体蛋白质合成提供底物；低热卡，适当降低热卡的供给，防止脂肪的大量合成，密切监测呼吸商，防治呼吸商＞1的情况发生。营养支持途径以肠内为主，不足部分由肠外途径补充。19Companyname营养支持的体重问题营养支持的体重有理想体重、实际体重及调整体重三种。消瘦（理想体重＞实际体重）时，营养支持的调整体重=实际体重肥胖（理想体重＜实际体重）时，营养支持的调整体重=理想体重20Companyname（过度肥胖，尤其是患者的实际体重＞1.3倍理想体重）BuchmanAL提出了一个非常实用的通用公式：营养支持aBW=（ABW-IBW）*0.25+IBW21Companyname营养支持处方的基本考虑“四”个需要量：液体量、热卡量、蛋白质量、微量元素量“三个”比例：糖/脂比、热卡/氮比、糖/胰岛素“二个”选择：脂肪酸、氨基酸“一个”原则：个体化22Companyname肠外营养的组成糖（供能1g=4kcal）脂肪（供能1g=9kcal）氨基酸（合成蛋白质，不提供能量）NPC:N=150-200/10.1-0.25g/kg.d1g=4kcal1g=30g肌肉其它（补充微量元素、维生素、电解质等）23脂肪25-50%糖50-75%1~1.51Companyname常用药品参数体积（ml）PH能量（kcal）渗透压（mosm/L）20%脂肪乳（C6~24）250约7.648827320%结构脂肪乳（C6~24)2508490350ω-3鱼油脂肪乳注射液10081123408.5%氨基酸（3.5g氮）2505.687.5810体积（ml）糖（g）能量（kcal）渗透压（mosm/L）5%葡萄糖25012.5502505002510025010%葡萄糖5005020050050%葡萄糖25012550025002010402500脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液(卡文）1440PH5.6100075024