1发散风寒药

中药学高等教育出版社2002年出版的面向二十一世纪课程教材《中药学》主编张廷模以下内容根据张教授讲稿整理岗台卫生院李相超2014.4.10第一讲序言•主要掌握中药、中药学和本草这三个术语的基本含义•就是在中医的理论指导下认识和使用的药物叫做中药。•中药学是研究中药基本理论和各种中药的来源、采制、性能、功效、临床应用及其他有关知识的一门学科。•本草和中药学应该说是一回事。疏散风寒药麻黄•桂枝•紫苏•生姜•香薷•荆芥•防风•羌活•白芷•藁本•苍耳子第十八讲解表药的概述发散风寒药概述概述•以发散表邪为主要功效，常用于治疗表证的药物，称为解表药。•基本的结构，就是以什么为主要功效，常用于治疗什么病证，或者什么证候，就称为什么药。其实对每一个章，都可以用这样一个模式来处理。•表邪就是引起表证的六淫外邪，但是引起表证的六淫外邪当中，最主要的是风，所以是以风邪为主的。发散风寒药•以发散风寒为主要功效，它主要用于风寒感冒。•临床表现：恶寒发热，恶寒比较重，头身疼痛比较明显，舌苔薄白、口不渴，或者有的兼有咳嗽气喘、脉浮紧等等。•第一：含义•第二：功效与主治•第三：性能特点•第四：配伍应用•第一考虑它的寒热虚实，第二主要考虑它的主要症状，这个主治证的症状。那么解表药呢是治疗表证的，表证呢，那么有这个风寒和风热，本身就涉及到寒热，但是它可以兼有里寒或者里热。那么在配伍的时候，如果里寒比较重的，或者兼有明显里寒的，那可以配伍温里药；兼有里热的，可以配伍清热药。尤其是这个发散风寒的药用于温热病，更常常和清热药，尤其是清热解毒药配伍在一起，那么寒热的问题解决了。虚实，虚常常有一些正气虚衰的患者，感受外邪，成了体虚感冒，那么针正气虚衰的不同，分别可以配伍补阳、补气、补血、补阴的药物，另外就是针对症状，那感冒的症状，恶寒发热，有时候经常有咳嗽、气喘、痰多，或者说鼻窍不通这样的一些症状。那你在回答的问题的时候，如果说表证出现了这个咳喘痰多，那么配伍这个止咳平喘和这个祛痰的药物。有鼻塞不通的，可以配伍通鼻窍的药物，这就根据治疗病证的这个症状。使用注意•一个是因证使药•第二个就是因时因地因人制宜•第三个中病即止：按照张仲景的经验，微似汗出，好象出了一点汗，又没有明显的出汗，那么就达到了中病的效果。如果说这个汗出太多，那么可能造成这个亡阳亡阴。因为这个汗是人体的津液，在阳气的作用下，施泄于外而形成的，如果过汗不但损伤阳气，也损伤阴津，所以可以造成严重的这个大汗淋漓、可以亡阳，可以伤津。所以叫中病即止，不可过汗。麻黄•命名：因为这个药材微微的带一点很淡的黄色，所以这是通过药材的颜色来命名的，麻是形容它这个纤维的特征功效•发散风寒、平喘利尿•主要是通过发汗来驱除风寒的邪气•不能误认为表实证以外的普通风寒表证麻黄不能用，麻黄同样用，而且能够广泛的和其他的发散风寒的药组成不同的发散风寒（的）多种辛温解表的方剂•这种表实证就是无汗，而且比正常的人出汗都少，而且一般的解表药还不容易达到发汗的这样一个效果，这个把它称为外感风寒的表实证•要把麻黄作为一个发散风寒的发汗解表药，就必须和桂枝同用功效•平喘的作用：那外感风寒外邪郁闭，很容易造成肺的清肃下降的功能失调，而很容易引起气喘咳嗽•有一定的利尿作用，但是麻黄的利尿作用并不强，所以在临床上它用于水肿，但是一般的水肿很少使用。主要治疗水肿兼有表邪•表邪祛除了，表证解除了，它可以通过它的宣发和通调水道的功能，就有利于出汗，有利于利尿。•麻黄本身有发汗作用，通过发汗作用可以使泛溢于肌肤的水湿通过汗液外出，也可以减轻水肿。功效•还可以用于风寒郁闭引起的疮肿，皮肤瘙痒，鼻塞不通，或者流涕不止，所以麻黄在临床上用于一些过敏性的皮肤病，用于一些鼻渊，鼻炎，鼻窦炎，尤其是过敏性的鼻炎，现在用得非常广泛。•因为它能够收缩血管，升高血压；另外它能兴奋中枢，对于失眠的患者它可以加重失眠，所以对高血压和失眠的患者，在临床使用的时候要慎用。这个是其他解表药没有的，麻黄有•麻黄其实还能够治疗腹痛，比如李东垣很多治疗脘腹冷痛的一些方里面，什么麻黄温中汤、麻黄豆蔻丸，就来治疗这个脘腹的疼痛•以下部分来自网络故事•有个挖药的老人，无儿无女，收了一个徒弟。谁想，这个徒弟很是狂妄，才学会一点皮毛，就看不起师傅了。有的时候，卖药的钱也不交给师傅，自己偷偷花掉。师傅伤透了心，就对徒弟说：“你翅膀硬了，另立门户吧。”徒弟倒满不在乎：“行啊！”师傅不放心地说：“不过，有一种药，你不能随便卖给人吃。”“什么药？”“无叶草。”“怎么啦？”“这种草的根和茎用处不同；发汗用茎，止汗用根，一朝弄错，就会死人！记住了吗？”“记住了。”“你背一遍。”徒弟张口就背了一遍，不过，他背时有口无心，压根儿也没用脑子想。从此，师徒分手，各自卖药。师傅不在眼前，徒弟的胆子更大了，虽然认识的药不多，却什么病都敢治。没过几天，就让他用无叶草治死了一个。死者家属哪肯善罢甘休，当时就抓住他去见县官。县官问道：“你是跟谁学的？”徒弟只好说出师傅的名字。县官命人把师傅找来，说：“你是怎么教的？让他把人治死了！”师傅说：“小人无罪。”“怎么能说你无罪？”“关于无叶草，我清清楚楚地教过他几句口诀。”县官听了，就问徒弟：“你还记得吗？背出来我听听。”徒弟背道：“发汗用茎，止汗用根，一朝弄错，就会死人。”县官又问：“病人有汗无汗？”徒弟答道：“浑身出虚汗。”“你用的什么药？”“无叶草的茎。”县官大怒：“简直是胡治！病人已出虚汗还用发汗的药，能不死人？”说罢，命人打了徒弟四十大板，判坐三年大狱。师傅没事，当堂释放。徒弟在狱中过了三年，这才变得老实了。他找到师傅认了错儿，表示痛改前非。师傅见他有了转变，这才把他留下，并向他传授医道。打这儿起，徒弟再用“无叶草”时就十分小心了。因为这种草给他闯过大祸惹过麻烦，就起名叫作“麻烦草”，后来又因为这草的根是黄色的，才又改叫“麻黄”。作用机理发汗•①有效成分挥发油、麻黄碱。•②条件温服、温热条件。•③作用机理：•阻碍汗腺导管对钠离子的重吸收→汗腺分泌↑；•兴奋中枢，外周α受体利尿•①有效成分d-伪麻黄碱。•②作用尿量增加。•③机理•扩张肾血管→增加肾血流量。•阻碍肾小管对钠离子的重吸收。抗炎、抗过敏•①有效成分伪麻黄碱、甲基麻黄碱、麻黄碱。•②作用机理•抑制过敏递质释放；•溶血素减少，呈抗补体作用。作用机理镇咳、祛痰•①作用强度为可待因的1/20。•②有效成分萜品烯醇，麻黄挥发油。解热、抗菌、抗病毒•①有效成分挥发油。•②抗菌金黄色葡萄球菌，甲、乙型溶血链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎双球菌、炭疽杆菌、白喉杆菌、大肠杆菌、奈瑟双球菌。•③抗病毒流感病毒。平喘•①有效成分麻黄碱、伪麻黄碱、挥发油、此外，2,3,5,6-四甲基吡嗪L-α-萜品烯醇。•②机理•促进NA和Adr的释放。•本身激动β-R→激活Ac→促进cAMP产生。•阻止过敏介质的释放。•促进PGE的释放。•直接兴奋α-肾上腺素受体→血管收缩→粘膜肿胀减轻。•抑制抗体产生。•③作用特点缓慢、温和、持久，可以口服。•临床研究•①以麻黄附子细辛汤加味治疗风寒侵袭头部，经脉郁滞，又兼少阴阳虚，入冬屡患偏头痛者，效果良好（中国民间疗法，2000，8(11):28）。•②用麻黄6g，桂枝12g以及杏仁、甘草等药物组成桂枝二麻黄一汤，随证配伍，治疗老年皮肤瘙痒，10天为1疗程，有较好疗效（山东中医杂志，1999，18(12):567）。•③治疗冻疮，麻黄、附子、细辛各25g，大黄、生姜各15g，桂枝10g，制成酊剂，用棉签蘸药涂在患处（新中医，1999，31(10):36）。•④取其宣肺透表，利尿开窍之功，重用单味麻黄10～30g，治疗肺气郁闭，清浊升降失司，清阳之气不能上注于清窍之耳，浊气反升，蒙蔽耳窍，而产生的耳鸣（中国民间疗法，1999，7(1):30）。•⑤用麻黄、益母草、桔梗、生甘草的提取浓缩液，制成鼾静通口服液，治疗睡眠呼吸暂停综合征，能改善换气，有止咳、化痰、消炎之功（河南中医，2001，20(1):59）。•⑥运用麻黄附子细辛汤治疗过敏性鼻炎20例，服药后，45min开始显效，效果可持续3～4小时（国医论坛，1998，13(2):44）。此外，麻黄还可用于治疗窦性心动过缓、呃逆、上消化道出血、肾衰、腰扭伤、坐骨神经痛、雷诺氏病、感染性化脓性炎症、慢性咽炎、牙痛等。桂枝•命名：肉桂树当年生的幼枝把它割下来，直接切片（就是肉桂树的幼嫩的枝条）所以称为桂枝功效•发散风寒：发汗作用较麻黄温和一点，在临床上风寒表实证和表虚证都可以使用。这是桂枝的最基本、最主要的特征，风寒表虚证、表实证都可以用•温助阳气：附带的特征，在一些助阳解表的方里面，适当的加上桂枝也有好处•温通经脉：也可以把它写成温经散寒，温经散寒或温经通脉，对桂枝而言，这个温通经脉的功效或者说温经散寒的功效，在临床上的主治主要有两个方面。一个方面是用于寒凝血瘀证，寒邪凝滞在血脉当中，桂枝本身不是活血化瘀药，但是它有助于消散血脉当中的寒邪，使血脉流畅，所以它常常配伍活血化瘀药，治疗寒凝血瘀；另外就是用于风寒痹证，风寒湿邪凝滞在了人体的关节、经络这些部位。桂枝本身也不是祛风湿药，但是它和祛风湿药同用，也是认为它能够增强祛风湿的效果功效•对于风寒的表虚证，什么叫做表实和表虚？这里的实和虚，不是我们八纲辨证当中的虚实的虚，是讲的肌表的一种状态，如果按照虚实辨证，表实证和表虚证都是属于实证的，都不是虚证。•我们举一个不恰当的例子，比如说这里有一个门，这个门现在关得非常严，没有一点缝隙，就象说肌表那个腠理，毛孔的一种状态，闭合得很紧。因为寒邪收引，收引了以后，那个毛孔就闭合，这个很严实。另外一个，如果说这个门是虚掩着的，说这个关得严实和虚掩同样的都是这个门。这个门没有改变，只是它的状态有一点不一样，关紧没有关紧，是不是完全封闭。所以这个表实和表虚就是外感了风寒以后，是不是有汗为主要判断。不容易出汗，那就叫表实证；如果说外感了风寒，其他症状完全相同，但是患者有自汗，自己觉得好象在出汗，这个呢他的肌表就处于一种不固密的这样一个状态，所以称为表虚证。•“有汗用桂枝，无汗用麻黄”也是指“桂枝汤”、“麻黄汤”，而不是单味桂枝、麻黄功效•在《伤寒论》里面张仲景就把这个调和营卫用一个特殊的术语来表示。用什么术语呢？叫做解肌。“桂枝本为解肌”，就说的是桂枝汤，不是说的桂枝这一味药。桂枝本为解肌，就说桂枝汤具有解肌的作用，也就是说具有调和营卫的作用。“其人恶寒发热无汗者”，那就是表实证。“不可与之也”，在这个时候呢，外感风寒表实证适合的是麻黄汤，如果你用桂枝汤显然是不对症，所以不可与之也，不适合。所以张仲景的本意，桂枝汤能够解肌，能够调和营卫。我们现在很多的文献里面，从古到今都有这种情况，把桂枝的功效叫做发汗解肌，不叫做解表，首先就有违张仲景的原意。张仲景不是讲的桂枝单味药能解肌，而是讲的复方能解肌。所以首先我们就违背了张仲景的原意，更加上解肌这个术语，在中药的功效术语里面随意性非常大。至少在我们教材里面还会涉及到什么葛根的解肌，还有其他的石膏的解肌，但正如上一次我说过，陶宏景就认为发汗就是解肌，麻黄为疗伤寒为解肌第一要药。陶宏景认为麻黄是最好的解肌的药，因为它发汗作用最强。这个解肌和张仲景的解肌完全不同，所以我建议在中药的桂枝的功效里面，不能称为发汗解肌，只能叫做发汗解表，或者叫做发散风寒。使用注意•能够动血，对血热妄行，就是说桂枝在发散风寒药当中它是一个长于入血分的药，长于入血分，其他的很多都是以（入）气分为主，或者入血分都不典型。桂枝是以入血分为主。那么入血分的温性的药，而且温性还是比较强的，所以它就容易动血，血热妄行的那就加重出血的一些症状。所以在发散风寒药当中如果要考桂枝的这一个知识点，就是它特殊的使用注意，常常就是要考这个血热妄行，尤其应当禁用的以下药当中，当然以下药主要是指的发散风寒的药，考的就是这一点，它长于入血分。所以血分有热的，桂枝尤其不能使用，这一点要注意一下。麻黄去节与去上沫•在宋代的一些，和唐代也有，这个书上，它的去节还是张仲景的原方，它是去根节，在去节的前面加了一个根