医院质量持续改进会

1、合理用血持续改进汇报—输血科2、围术期合理输血持续改进方案—麻醉科3、加强临床合理用血的持续改进—二十六病区4、临床输血护理质量持续改进汇报—护理部5、PDCA在合理用血中的应用—医教科6、输血管理持续改进总结—王东明1、合理用血持续改进汇报—输血科2、围术期合理输血持续改进方案—麻醉科3、加强临床合理用血的持续改进—二十六病区4、临床输血护理质量持续改进汇报—护理部5、PDCA在合理用血中的应用—医教科6、输血管理持续改进总结—王东明合理用血持续改进汇报输血科1.血液资源必须加以保护、合理应用，杜绝浪费。临床医师应严格掌握输血适应证，正确使用的临床输血技术和血液保护技术。2.督查发现存在问题较多，输血指征符合率、申请单合格率、用血申请分级制度执行率等均不理想，科学合理用血管控欠佳，提高合理用血迫在眉睫。P阶段——现状全院用血趋势图050010001500200025003000350040004500红细胞悬液U血浆/100ML冷沉淀U血小板U2011年2012年2013年1.成立输血科合理用血改进小组科室质量管理小组+医教科2.召开科室改进小组专题会议(讨论提高科学合理用血)(查找原因、讨论对策，梳理问题)3.组织实施改进，制定方案4.活动期限2014年4-10月P阶段——成立专项改进小组1.输血指征管控不到位。2.用血权限审查不到位。3.输血科督查反馈机制不全。4.重大抢救发血流程缺乏标准。5.合理用血知识科内培训不到位。6.输血检验指标报告时间不及时。7.推进自体输血技术配合度不够。8.互助献血宣传不到位。……P阶段——原因分析（头脑风暴）P阶段——改进目标1.提高输血适应症符合率。2.提高临床用血申请单合格率。3.降低临床用血总量，提高合理用血。3.1用血量增长低于入院病人和手术病人的增长率。3.2用血病人的人均用血量下降。P阶段——鱼骨图人员机环节制度材料输血知识缺乏制度落实欠缺抢救用血沟通不到位现有制度需更新信息系统不完善电子申请单使用输血与麻醉输血与临床输血与护理输血单不合格督查记录不全面输血指标不填写输血前检测不填写考核方案不全面分级管理制度需完善不合理用血管理不到位输血反馈不全面输血科硬件互助输血宣传不位自体输血配合不佳输血科和医教科科室考核不到位P阶段——找出主因从鱼骨图分析得出较多原因，归类如输血指征管控不到位、用血权限审查不到位、输血科督查反馈机制不全、重大抢救发血流程缺乏管控沟通等。由改进项目小组采用投票法，确定主要原因，主因如下图：输血科不合理用血原因原因频次累记百分率1输血指征管控不到位1026%2用血权限审查不到位847%3输血科督查反馈机制不全765%4重大抢救发血流程缺乏管控沟通578%5合理用血知识科内培训不到位489%6输血检验指标报告时间不及时294%7推进自体输血技术配合度不够197%8互助献血宣传不到位1100%P阶段——找出主因输血科不合理用血原因分析(柏拉图)11245781026%47%65%78%89%94%97%100%012345678910输血指征管控不到位用血权限审查不到位输血科督查反馈机制不全重大抢救发血流程缺乏管控沟通合理用血知识科内培训不到位输血检验指标报告时间不及时推进自体输血技术配合度不够互助献血宣传不到位0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%系列2系列1D阶段——对策和实施输血指征管控不到位的改进措施:1.根据《输血技术规范》和本院实际，制定我院的输血指征。2.用血申请前必须检测血常规和传染病标志物等项目的检测。根据HGB申请红细胞悬液。根据FG和ALB申请冷沉淀血浆和血浆。3.临床医师针对指标评估后按《临床用血申请分级管理制度》申请用血。D阶段—对策和实施4.输血科收到《临床输血申请单》后，依照《输血科临床输血月度检查表》进行评估，将检查标准化。5.月末将督查结果反馈到医教科，按《临床科室科学合理用血考核规定》进行考核。D阶段——对策和实施用血权限审查不到位的改进措施：1.完善临床用血申请分级管理制度：D阶段——对策和实施2.完善科内人员制度培训，确保用血申请权限审查到位。3.科室每天对申请单复核，重点查中班、夜班、节假日申请单的用血权限。4.将督查结果反馈到医教科，按《临床科室科学合理用血考核规定》进行考核。D阶段——对策和实施督查反馈机制不全的改进措施：1.通过医教科月质控报告公示点评科室用血。2.公示申请单合格率及输血指征符合率。3.互助献血病区和自体输血开展例数。4.公示输血不良反应，按不良事件处理流程反馈临床。5.根据督查反馈情况，医教科会同输血科制定临床科室的年度用血指标，用血指标细化分解至临床科室。医教科依据临床《科室科学合理用血考核规定》奖惩。D阶段——对策和实施D阶段——对策和实施重大抢救发血流程缺乏管控沟通的改时措施：1.医教科会同输血科及各科室梳理重大抢救发血流程。重大抢救电话通知输血科告知血型、品种、数量。输血科告知血液制品库存。并及时调备血制品。配血并准备发血，数量不超过红悬3U，血浆300ML，冷沉淀10U。+-+-输血科联系临床准备第二次发血，根据病情按需发血。保持沟通，发血数量一般不超过红悬3U，血浆300ML，冷沉淀10U。合理发血、杜绝浪费2.科室相关人员培训到位，熟悉流程，确保不必要发血。D阶段——对策和实施其它改进措施：1.加大互助献血宣传，用血量多的科室摆放宣传资料，利用党团活动加大互助献血的社会宣传。2.积极配合开展自身输血技术，为RH（D）阴性备血。3.统计互助献血及自身输血技术例数，医教科根据规定平衡计分加分。4.科室对合理用血知识、互助献血及自身输血技术内容进行培训。C阶段——效果评价75.0%80.0%85.0%90.0%95.0%100.0%12345678910用血适应证合格率输血申请单合格率输血科合理用血相关评价指标月输血人数不符合数指征符合率申请单不合格数申请单总数申请单合格率11041585.58%3251593.79%2951287.37%2540793.86%31111487.39%2443694.50%41391489.93%2658795.57%51261389.68%1559797.49%6115793.91%1760197.17%7104595.19%1455797.49%8111793.69%1053298.12%9108694.44%861298.69%10110595.45%944097.95%C阶段——效果评价1.红细胞悬液下降,手术人次、出院病人上升。2.血浆、冷沉淀下降。3.血小板数量上升，成份输血理念得到体现。2011-2014输血相关数据比较0500100015002000250030003500400045002011(1-10)2012(1-10)2013(1-10)2014(1-10)红细胞悬液(U)血浆/100ML冷沉淀血小板(U)手术人次/10人出院病人/10人C阶段——效果评价00.511.522.533.544.52011年2012年2013年2014年C阶段——效果评价2013-2014年各科室用血情况（1-10）科室排名2014红细胞2013红细胞排名血浆血小板冷沉淀二十六病区1723401.5382752831081.5ICU病区24955431542759910630.5五病区3464414.5244502110189.25二十七病区4302286.55177501001032三病区5279382.54303001310150.5八病区6217281.565200十病区7193269.572080031019.5十八病区816471.5153107541040.25九病区914315382737531033四病区101341529127591031绿色通道11112.511810200021020十六病区1281.586.514345061017.5十九病区1371.5104.51365011010六病区1465.511311210十七病区1563.5108.5123225临床科室同比均明显下降，分科原因致部分科室用量上升。A阶段——巩固成效1.标准化：根据《医疗机构临床用血管理办法》修订《临床用血申请分级管理制度》，制订了《临床科室科学合理用血考核规定》。2.输血科定期分析用血趋势，数据分析，制定用血控制措施，确定重点管控科室，上报医教科批准并实施。3.落实互助献血和自身输血奖励机制。A阶段——下个持续改进1.通过改进措施落实，临床医师合理用血提高了，但主要通过输血科进行大量的输血申请单检查、追踪，进行合理用血的评价，上报医教科并反馈临床，工作量大，属于事后监督。2.控制用血的最佳办法：从用血环节的开端进行控制。在下个持续改进中，重点结合电子申请单，将用血指征、用血申请与输血申请单相结合，将此作为下一个PDCA的改进内容。3.完善合理用血评价指标。如患者输血百分率、手术输血量与出血量比值等。围术期合理输血持续改进方案麻醉科背景1.2013年11月我科启用手术麻醉管理系统，对术中用血情况进行电子化管理，半年用血量为60650ml，其中急诊用血量达31350ml，占51.69%；择期手术用血量达48.31%。2．半年自体血回输8850ml，我科自2013年10月开展洗涤式自体血回输技术，共节约用血达8850ml，占全部用血量14.59%。3．手术用血的互助献血量为0。说明互助用血阻力很大。4．其中不合理输血比例达18.6%。我科进行全科人员集中自查，利用头脑风暴法分析总结科室不合理输血的常见原因如下：1．血液保护措施不到位：包括手术医生缺乏血液保护观念；麻醉医师及手术室护士没有积极开展血液稀释、自血回输技术等。2．手术医生输血指征执行不准确：部分择期手术实施了无指征输血。3．手术中失血量监测不准确：术中失血量计量较模糊，输血前评估较笼统，导致失血量统计不准造成不合理输血。4．抢救病人输血过度。5.手术技术粗失血增加。6．还有一些病例存在家属要求输血，医生卖个人情等。原因分析：麻醉手术科进行围术期不合理用血头脑风暴法查找原因:不合理输血血液保护措施不到位手术中失血量监测不准确抢救病人输血过度输血指征执行不准确血液稀释少血液回收少输血指证不符实验室检查不全不合理输血原因分析0204060801001201原因累计影响率血液保护措施不到位手术医生输血指证执行不准确手术中失血量监测不准确抢救病人输血过度手术技术粗糙失血增加输人情血及安慰血家属要求输血不合理输血原因分析柏拉图4321117632.3552.9570.682.3691.1897.06100051015202530血液保护措施不到位输血指证执行不准确失血量监测不准确抢救病人输血过度手术粗糙失血增加输人情血及安慰血家属要求输血01020304050607080901001.全科培训。2.输血管理模式改变:改变责任主体，实施目标化管理。3.积极开展血液保护技术。4.失血量监测精细化及输血监测科学化。计划：临床科室合理用血考核暂行规定医教科出台了合理用血奖惩规定，对自体输血技术开展进行平衡计分加分激励！麻醉手术科合理输血共识一.合理输血共识规范了输血管理责任主体、输血前评估与准备、输血监测及输血指征！麻醉手术科自体输血科内共识二.自体输血共识规范了自体输血的指征及技术要求，并对实施者进行奖励！三.失血量监测精细化1.计算方法:失血量=[（术前Hct-失血后Hct）÷术前Hct]×体重（kg）×7%×10002.临床估算法：按一块干纱布完全浸血大约可吸收20ml血液，一块纱布垫可吸收50ml血液估算，失血量=纱布数×20＋纱布垫数×50＋吸引瓶中血量＋手术无菌单上血量四.输血治疗实施目标化管理。通过血红蛋白及红细胞压积全程监测、凝血功能监测有助于输血后疗效判断，避免过度输血。实施:1.手术中输血管理责任人为麻醉医师。2.严格执行三项规范。3.输血前评估与输血后疗效评价为核心。4.积极开展围术期血液保护。血液回输技术急性等容血液稀释自血回输技术检查高