为BPH建立合理的药物治疗方案

为BPH建立合理的药物治疗方案KevinM.Slaw,MDDirectorofProstateCenterBaylorCollegeofMedicineDallasBPH：三个重叠的临床表现下尿路症状良性前列腺增生膀胱出口梗阻IPSS评分表I-PSS有关问题和单一生活质量评估评分表病人：_________年龄：____医师：__________医院：___________________日期：_______良性前列腺增生症病人根据其症状评分，对病情作出评估。国际评论委员会(InternatioanlConsensusCommittee,ICC)，得到世界卫生组织(WHO)的支持，已经同意采用美国泌尿外科测定委员会(AUA)所制定的症状式评估法，并作为世界性的官方评估方法，用以对前列腺病患者病情作评估。国际前列腺症状评分(I-PSS)方式：是由患者根据有关泌尿系统症状的七个调查问题作出的回答而给予评分的。每一个问题，患者有五个答案来表示患者症状的严重性。答案以0-5的计分法来计算。所以总得分会由0-35分(无症状以至严重症状)。国际前列腺症状评分表(I-PSS)在过去的一个月，您有否以下症状？没有在五次中少于一次少于半数大约半数多于半数几乎每次症状评分1、是否经常有尿不尽感？0123452、两次排尿时间是否经常小于两小时？0123453、是否经常有间断性排尿？0123454、是否经常有憋尿困难？0123455、是否经常有尿线变细现象？0123456、是否经常需要用力及使劲才能开始排尿？012345没有一次二次三次四次五次以上7、从入睡到早起一般需要起来排尿几次？012345症状计分的总评分=因排尿的症状而影响了生活的质量高兴满意大致满意还可以不太满意苦恼很糟8、如果在您的后半生始终伴有现在的排尿症状，您认为如何？0123456生活质量评分=生活质量评分在IPSS中还有一个生活质量(QOL)评分，常称为烦恼指数。这里需强调，症状的严重性和引起不同烦恼程度的症状不是同事，症状严重的病人可能并不感觉到有多少烦恼进而影响QOL，而症状较轻的病人则可能生活质量较差。总之，症状的严重性和病人感觉的症状是截然不同的。年龄、症状与急性尿潴留的发生率年龄AUA症状评分7AUA症状评分7AUR发生率(%o)AUR发生率(%o)40-492.6(0.8-6.0)3.0(0.4-10.8)50-591.7(0.3-4.8)7.4(2.7-16.1)60-695.4(2.0-11.6)12.9(6.2-23.8)70-799.3(3.4-20.3)34.7(20.2-55.5)BPH药物治疗对于BPH的治疗，目前首先选择药物疗法。药物治疗主要分为两大类：用阻滞剂改善症状用5还原酶抑制剂治疗病因VA-359症状评分结果基线治疗后非那雄胺特拉唑嗪合并治疗非那雄胺数据荟萃分析--平均前列腺体积(ml)58.76146.84447.840.842.540.741.936.238.449.3010203040506070NAIII非那雄胺Intern非那雄胺Canad非那雄胺EarlyInt非那雄胺SCARP非那雄胺VA非那雄胺非那雄胺数据荟萃分析-非那雄胺与安慰剂相比对最大尿流率和IPSS的影响0.30.30.20.10.80.51.21.41.31.31.61.800.20.40.60.811.21.41.61.820ml20-29ml30-39ml40-49ml50-59ml60mlQmaxIPSS非那雄与安慰剂的差别72/80286/293329/313247/237162/158272/296BPH手术的风险病例手术手术数特拉唑嗪105341(3.9%)1012安慰剂103148(4.7%)983总计208489(4.3%)1995◆阻滞剂治疗对BPH手术的发生率没有影响RoehrbornCGetal,TheHYCATStudy,Urology1996;47:159-168阻滞剂能有效地缓解症状但对BPH进展无任何作用虽然许多研究包括VA359研究证实阻滞剂能有效地改善症状，但没有任何一项研究显示阻滞剂能改变BPH的进程即AUR和对手术的需要。同VA359同时进行的Hycat研究把病人随机编入安慰剂组和特拉唑嗪组，发现阻滞剂虽有效地改善BPH症状，但在降低手术机率方面安慰剂组和特拉唑嗪组之间无明显差异。BPH的长期后果：PLESS安慰剂组非那雄胺组AUR发生率6.7%2.8%BPH相关手术发生率10.1%4.6%非那雄胺减少AUR发生率达57%(P0.001)非那雄胺减少BPH相关手术发生率达55%(P0.001)BPH是结节性增生BPH并不是弥漫性的移行区移生，而是结节性增生，由小结节变成大结节，到50岁以后变成融合的腺瘤样增生。PLESS：BPH相关手术患者比例安慰剂(n=155)保列治(n=157)8.7%5.1%8.3%6.8%14.0%3.7%32%16%72%14~4141~5758~222基线前例腺体积1614121086420PLESS：自发性急性尿潴留0246810安慰剂(n=1503)保列治(n=1513)1.4%1.3%2.5%1.3%7.1%1.4%7%48%77%0~1.31.4~3.23.3~12基线PSA(ng/ml)病人的百分比PSA1.3ng/ml者效果显著PLESS：自发性急性尿潴留0246810安慰剂(n=155)保列治(n=157)0%1.7%1.9%67%14~4141~5758~222基线前例腺体积(ml)0%0%6.0%病人比例PLESS：保列治对前列腺体积的影响基线123420100-10-20安慰剂保列治安慰剂n=1551361199885保列治n=157928786691588基线前列腺体积的变化(%)(平均值±标准差)相差32%(p0.001)年PLESS：BPH相关手术患者比例安慰剂(n=1503)保列治(n=1513)6.2%3.0%9.9%5.2%14.6%5.4%51%48%74%0~1.31.4~3.23.3~12基线PSA(ng/ml)1614121086420根据不同年龄组预测前列腺体积65605550454035301234567757065605550前列腺体积血清PSA,ng/ml可测定的血清PSA复合物复合PSA游离PSA成熟PSAProPSA?ClippedPSALys145Arg85Ilc1His54Phc57Lys146总PSAPSA与前列腺体积的关系复合PSA游离PSA动态--？PSA(前列腺PSA)总PSA静态--PSA前列腺的生长动态平衡：增生=凋亡前列腺增生：增生凋亡增生增加或凋亡减少前列腺退化：增生凋亡增生减少或凋亡增加前列腺的生长前列腺生长：大约每年增长0.6-1.8cm3(3.5%)基线PSA、年龄和前列腺体积可预测绝对生长率。增长率前列腺增生正常前列腺上皮0.132±0.087%0.015±0.006%基质0.125±0.083%0.00±30.007%增生凋亡上皮0.142±0.097%0.121±0.082%基质0.172±0.156%0.00%BPH患者凋亡减少，增生与凋亡失衡前列腺的生长药物治疗对细胞凋亡的影响Kypninou的研究发现，阻滞剂可以使前列腺组织的细胞凋亡速度增加，但没有证据显示阻滞剂能影响前列腺大小，或影响前列腺增长，也不能明显影响PSA。凋亡看来与阻滞剂的治疗机制无关非那雄胺对前列腺组织的作用基线中期长期(平均值±SD)(平均值±SD)(平均值±SD)%上皮19.2±7.712.5±5.5*6.4±4.0*上皮体积6.0±2.83.3±1.6*2.0±1.6*基质/上皮体积3.2±1.85.6±3.1*17.4±13.4*Kir.AbbreviationsasinTableII*P0.01Marks.etal.Urology53(3).1999PLESS：保列治对前列腺体积的影响基线123420100-10-20安慰剂保列治安慰剂n=1551361199885保列治n=157144130116102基线前列腺体积的变化(%)(平均值±标准差)相差32%(p0.001)年结论1.毫无疑问，前列腺体积随年龄增大•体积增大与BPH相关的病理过程密切联系•如果没有病理性结节性增生，就不会有明显的前列腺增长2.前列腺增生是由基因控制的，引发BPH的基因尚未很好阐明。基质细胞凋亡减少在BPH的病理过程中起着重要作用保列治迅速引发上皮部分的凋亡，并可直接或间接影响间质成分。可使前列腺体积减少20%并停止生长。结论结论阻滞剂和保列治均是治疗BPH的药物，但各自机理不同。阻滞剂对症状改善效果较好，而对前列腺大小和BPH进展无影响。结论在治疗病人时，首先确定病人的主要问题是症状还是前列腺增大。对于较小的前列腺，常以症状为主，可采用阻滞剂，因为较小前列腺的BPH进展很慢，不大可能构成威胁。结论对于前列腺体积较大(30ml)，或PSA较高(1.3ng/ml)者，要着重阻断前列腺增生的进展，避免发生急性尿潴留如前列腺体积较大且症状较重，可采用阻滞剂与保列治联合疗法，而当症状缓解后或本身症状较轻者，单用保列治可取得良好疗效结论只有建立合理的药物治疗，才能更合理更有效地采用阻滞剂和保列治治疗BPH。