国家基本药物--(修改)消化系统药物合理使用

消化系统用药运城市中心医院吴忻晶消化系统用药•抗酸药及抗溃疡药•助消化药•胃肠道解痉药及胃动力药•泻药及止泻药•肝胆疾病用药•微生态制剂•治疗炎症性肠病药消化功能紊乱临床表现治疗消化液分泌不足消化不良助消化药消化液分泌过度反流性食管炎抗酸药、促动力药胃十二指肠溃疡(GU,DU)抗酸药、抑制胃酸分泌药、Hp根除药、粘膜保护药消化道蠕动障碍功能性消化不良、胃轻瘫、呕吐促动力药便秘泻药消化道蠕动过度腹泻止泻药分类：☺1、抗酸药☺2、抑酸药☺3、增强胃粘膜屏障功能药☺4、抗幽门螺杆菌药一、抗酸药与抗消化性溃疡药物2.1H2受体阻断药2.2质子泵抑制药2.3M受体阻断药2.4胃泌素受体阻断药攻击因子胃酸胃蛋白酶幽门螺旋杆菌遗传因素药物致溃疡因素和抗溃疡因素的不平衡防御因子粘液分泌碳酸氢盐缓冲上皮细胞再生局部血液循环前列腺素攻击因子胃酸胃蛋白酶幽门螺旋杆菌遗传因素药物•消化性溃疡：攻击因子与防御因子失衡•药物治疗战略：平衡二者关系止痛、促进愈合、防止复发1、抗酸药壁细胞胃腔H+H+H+H+H+抗酸药抗酸药作用机制：1、中和胃酸2、抑制胃蛋白酶活性常用抗酸药碳酸氢钠氢氧化铝三硅酸镁碳酸钙氢氧化镁抗酸强度强中弱慢强显效时间快慢慢快慢维持时间短较长较长久较长溃疡面保护无有有无无碱血症有无无无无产生CO2有无无有无排便影响无便秘轻泻便秘轻泻理想的抗酸药应该是作用迅速持久、不吸收、不产气、不引起腹泻或便秘，对粘膜及溃疡面有保护、收敛作用。单一药物很难达到这些要求，故常用复方制剂，取长补短。胃舒平片：每片含氢氧化铝：0.245g三硅酸镁：0.105g颠茄流浸膏：0.026g2、抑酸药CCK2H2M3PPH+K+H2受体阻断剂M受体阻断剂PPIsPPIs=protonpumpinhibitorsCa2+Ca2+cAMP胃泌素受体阻断剂第一代：西咪替丁第二代：雷尼替丁第三代：法莫替丁作用持久抑酸活力增强对肝药酶抑制减少抗雄激素减少2.1H2受体阻断剂药理作用抑制胃酸分泌西咪替丁阻断壁细胞上的Ｈ2受体•→对基础胃酸分泌和夜间胃酸分泌抑制较强•→胃内酸度↓→胃蛋白酶活动↓→促进溃疡愈合西咪替丁(甲氰咪胍)雷尼替丁抗酸作用是西米替丁的4-10倍，肝药酶抑制也小。法莫替丁抗酸作用是雷尼替丁的7-10倍，不抑制肝药酶，无抗雄性激素和促催乳素分泌的作用。2.2H+-K+-ATP酶抑制药(PPIs)•H+／K+-ATP酶分布胃壁细胞表层，排出氢、重吸收钾，向胃腔分泌高浓度胃酸，又被称为质子泵•质子泵抑制剂直接作用于分泌胃酸的最后共同通道的H+／K+-ATP酶，与兴奋胃酸分泌的类型、途径无关•治疗各种原因引起的消化性溃疡，作用强、选择性高，副作用小•自1983年第一个质子泵抑制剂奥美拉唑问世后，质子泵抑制剂治疗胃十二指肠溃疡的地位已被国内外大量的临床试验所确立奥美拉唑药理作用1.抑制胃酸分泌奥美拉唑→亚磺酰胺衍生物→与H＋-K＋-ATP酶上巯基结合→抑制H＋泵→抑制胃酸、胃蛋白酶分泌对胃泌素、组胺、Ach、食物等因素引起的胃酸分泌均可抑制2.胃粘膜保护作用动物实验证实，对阿司匹林、乙醇、应激所致胃黏膜损伤有保护作用。机制尚不清楚：↑粘膜血流量3.有抗幽门螺旋杆菌作用可能通过抑制细菌ATP酶活性而抑制细菌生长。PPIvsH2阻断药质子泵抑制剂H2阻断药作用强大，完全阻止各种刺激引起的胃酸分泌对组胺及夜间胃酸分泌抑制强，其他作用弱持续用药无耐受性多次用药后作用减弱、增加剂量不能克服作用持久、递增，3-5天后达稳态胃内pH波动较大胃内pH维持平稳2.3M受体阻断药非选择性M受体阻断剂：阿托品•抑制胃酸分泌：阻断胃壁细胞M3受体，抑制胃酸分泌；阻断乙酰胆碱对嗜铬样细胞（ELC）、G细胞上的M受体的激动作用，减少组胺和胃泌素的释放，间接减少胃酸分泌。解除平滑肌痉挛。•由于副作用较多，较少使用，主要与其他药物组成复方。选择性M1受体阻断剂：哌仑西平•不良反应较少，主要是口干、视物模糊、头痛等。2.4胃泌素受体阻断药：丙谷胺•竞争性阻断胃泌素受体，减少胃酸分泌，并对胃粘膜有保护和促进愈合作用•但临床疗效比H2受体阻断剂差，已少用于治疗溃疡病增强胃粘膜屏障功能的药物胃粘膜屏障细胞屏障粘液－HCO3-盐屏障抵抗和防止胃酸和胃蛋白酶的侵蚀作用胃粘膜屏障作用3、胃粘膜保护药粘液凝胶层抑制H+向胃壁扩散，促进H+与由上皮细胞分泌的HCO3-中和，防止胃酸和胃蛋白酶对胃粘膜的侵蚀。•促进胃黏液和碳酸氢盐分泌；•促进胃黏膜细胞前列腺素的合成；•增加胃黏膜血流量；•抗幽门螺杆菌和抗酸作用。3.胃黏膜保护药•与胃黏液结合覆盖溃疡面；•促进PGE/黏液/HCO3-释放；•抑制胃蛋白酶活性；•杀灭幽门螺杆菌；•改善胃黏膜局部的微循环，促进上皮修复;•ADR:长期铋吸收有神经毒性；舌粪染黑。铋剂(胶体次枸橼酸铋,CBS)前列腺素衍生物米索前列醇、恩前列醇等增加胃黏液和HCO3-的分泌，增加局部血流量独特性：防治非甾体类抗炎药和应激引起的溃疡；腹泻等胃肠道症状，子宫收缩。孕妇及前列腺素过敏者禁用。硫糖铝PH4时，分解成硫酸化蔗糖+氢氧化铝；形成粘稠的多聚体在溃疡面形成保护膜；与胃蛋白酶结合使其失活；刺激内源性前列腺素E2合成与释放；抑制幽门螺杆菌生长。餐前嚼碎服用，忌与抗酸药合用。长期用药致便秘。减少甲状腺素T4的吸收。4、抗幽门螺杆菌药HP分泌尿素酶，释放多种细胞毒素，破坏胃黏膜Helicobacterpylori(G-)•1983年，澳大利亚两位科学家:罗宾·沃伦和巴里·马歇尔，培养出幽门螺杆菌，并指出这种菌与胃炎和胃溃疡等疾病的关系。•2005年度诺贝尔生理学或医学奖授予这两位澳大利亚科学家，以表彰他们的贡献。抗幽门螺杆菌药分类一类为抗溃疡病药，如含铋制剂、质子泵抑制药、硫糖铝等，抗菌作用较弱，单用疗效较差；第二类为抗菌药物，有阿莫西林、克拉霉素、四环素和甲硝唑等。抗菌药、铋制剂、抑制胃酸分泌药联合用药（三联疗法）：一种抑制胃酸分泌药或铋剂+二种抗菌药根除幽门螺杆菌的一线方案1.PPI/RBC(标准剂量)+A(1.0g)+C(0.5g)2.PPI/RBC(标准剂量)+M(0.4g)+C(0.5g)3.PPI(标准剂量)+B（标准剂量）+A(1.0g)+C(0.5g)4.PPI(标准剂量)+B（标准剂量）+M(0.4g)+C(0.5g)PPI:质子泵抑制剂,包括埃索美拉唑20mg、雷贝拉唑10mg、兰索拉唑30mg奥美拉唑20mg，泮托拉唑40mgRBC:枸橼酸铋雷尼替丁350mg;B:铋剂,包括枸椽酸铋钾220mg或240mg、果胶铋240mgA:阿莫西林;C:克拉霉素;M:甲硝唑;根除幽门螺杆菌的一线方案PPI三联7d疗法仍为首选(PPI+两种抗生素)各方案均为1日2次。疗程7d-14d服药方法：PPI早晚餐前服用。抗生素餐后服用。治疗结束后一个月复查碳呼气实验。第三次全国幽门螺杆菌感染若干问题共识报告（2007）根除幽门螺杆菌的补救治疗PPl(标准剂量)+B(标准剂量)+M(0．4tid)+T(0．75bid)／T(O．5tid)PPl(标准剂量)+B(标准剂量)+F(0．1)+T(O．75bid)／T(0．5tid)PPl(标准剂量）+B(标准剂量)+F(0．1)+A(1．0)PPl(标准剂量)+L(O．5qd)+A(1．0)•F：呋喃唑酮；T：四环素；L：左氧氟沙星；第三次全国幽门螺杆菌感染若干问题共识报告（2007）根除幽门螺杆菌的补救治疗四联疗法(PPI+铋剂+两种抗生素)仍为首选尽量避免重复初次治疗时的抗生素。各方案均为1日2次(除表中特别标明者)。疗程7d-14d在治疗过程中必须密切观察药物的不良反应。第三次全国幽门螺杆菌感染若干问题共识报告（2007）抗消化性溃疡药小结1、抗酸药中和胃酸2、H2受体阻断药↓胃酸分泌3、H+-K+-ATP酶抑制药↓胃酸分泌4、M1受体阻断药↓胃酸分泌5、胃泌素受体阻断药↓胃酸分泌6、胃黏膜保护药形成胃黏膜屏障7、抗菌药物根除H.pylori二、助消化药•乳酶生•多酶片•胰酶片三、胃肠道解痉药及胃动力药•解痉药：颠茄山莨菪碱阿托品•胃动力药：多潘立酮甲氧氯普胺四、泻药及止泻药•通便药：开塞露酚酞聚乙二醇•止泻药：蒙脱石复方地芬诺酯五、肝胆疾病用药•利胆药：熊去氧胆酸增加胆汁分泌，溶解胆固醇性结石，拮抗胆酸毒性。•降肝药酶药六、微生态制剂•地衣芽孢杆菌活菌•双歧杆菌三联活菌：双歧杆菌，嗜乳酸杆菌和肠球菌或嗜热链球菌，肠道健康人群正常菌。原籍菌：贝飞达共生菌：整肠生真菌微生态制剂益生菌益生元:乳果糖合生元微生态制剂儿科应用专家共识2010•益生菌（probiotics）是指给予一定数量的、能够对宿主健康产生有益作用的活的微生物。•益生元（prebiotics）是指能够选择性地刺激宿主肠道内一种或几种有益菌的活性或生长繁殖，又不能被宿主消化和吸收的物质。•合生元（synbiotics）是指益生菌与益生元制成的复合制剂。微生态制剂儿科应用专家共识2010益生菌是目前临床使用最为广泛的微生态制剂，可以依据菌株的来源和作用机制，分为:•原籍菌制剂所使用的菌株来源于人体肠道原籍菌群，服用后可以直接补充原籍菌，发挥作用，如双歧杆菌、乳杆菌、酪酸梭菌、粪链球菌等。•共生菌制剂所使用的菌株来源于人体肠道以外，与人体原籍菌有共生作用，服用后能够促进原籍菌的生长与繁殖，或直接发挥作用，如芽孢杆菌、枯草杆菌等.•布拉氏酵母菌属真菌制剂，有其独特的作用机制。与化学药物不同，益生菌药物为活的微生物，其作用具有明显的菌株特异性和剂量依赖性。•益生菌为活的微生物，其作用具明显的菌株特异性和剂量依赖性。微生态制剂儿科应用专家共识2010商品名通用名菌种和菌株cfu/包、袋或片原籍菌制剂贝飞达双歧杆菌三联活菌肠溶胶囊长双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、粪链球菌＞1×107金双歧双歧杆菌乳杆菌三联活菌片长长双歧杆菌、保加利亚乳杆菌、嗜热链球菌＞5×107宝乐安酪酸梭菌活菌胶囊、片剂、散剂酪酸梭状芽孢杆菌CGMCC0313.11×107米雅酪酸梭菌片、散剂宫入菌(酪酸梭状芽孢杆菌)8×107商品名通用名菌种和菌株cfu/包、袋或片共生菌制剂妈咪爱枯草杆菌肠球菌二联活菌多维颗粒枯草芽孢杆菌、屎肠球菌1.5×108整肠生地衣芽孢杆菌活菌胶囊、颗粒、片剂地衣芽孢杆菌（菌株BL20386）5×108真菌制剂亿活布拉氏酵母菌散剂布拉氏酵母菌5×109微生态制剂儿科应用专家共识2010微生态制剂儿科应用专家共识2010一、推荐作为主要药物使用的疾病•1腹泻病•2功能性胃肠道疾病二、推荐作为辅助药物使用的疾病•1肝胆疾病•2新生儿坏死性小肠结肠炎（NEC）•3湿疹等过敏性疾病•4乳糖不耐受性肠病•5炎症性肠病（IBD）•6幽门螺杆菌感染•7其他三、健康促进作用微生态制剂合理应用•菌株特异性和剂量依赖性•多种菌与单一菌、活菌与死菌制剂的评价•与抗生素合用问题•个体化七、治疗炎症性肠病药•治疗炎症性肠病药：柳氮磺吡啶黄连素溃结治疗原则•临床表现：腹泻、腹痛、黏液脓血便。•治疗原则：掌握好分级、分期、分段治疗原则：1.分级按疾病的轻、中、重度采用不同药物和不同治疗方法；2.分期指活动期和缓解期，活动期以控制炎症及缓解症状为主，缓解期继续缓解，预防复发；3.分段治疗指确定病变范围以采用不同给药方法，远端结肠炎局部治疗为主，广泛性结肠炎或有肠外症状则以系统治疗为主。局部治疗优于口服用药。溃结药物小结分类代表药物作用机制特点5-氨基水杨酸类柳氮磺吡啶被肠道细菌分解为5-ASA，与肠壁结缔组织络合后较长时间的停留在肠壁组织中，抗菌消炎和免疫抑制轻、中度溃结首选，有过敏、贫血、肝肾损害、男性不育等不良反应，需定期监测血常规、肝肾功能。美沙拉嗪新型制剂，可缓慢、持续释放5-ASA适于磺胺过敏或不能耐受者。糖皮质激素泼尼松、抑制炎症、调节免疫适于水杨酸类抵抗者甲泼尼龙免疫调节剂硫唑嘌呤体内转变为6-巯基嘌呤，干扰RNA代谢发挥免疫抑制作用激素抵抗患者的一线药物，起效慢，起始需短期合用静滴环孢素快速起效