医保工作流程和注意事项(精)

医保工作流程和注意事项医疗保险办公室北京德尔康尼骨科医院医疗保险政策和相关规定一、北京市基本医疗保险简介根据国务院《决定》，我市基本医疗保险的覆盖范围是机关、事业单位、各类城镇企业、国有和集体单位、股份和外资企业、个体工商户、自由职业者、外地民工等，大约涉及人数近800万人。（一）基本医疗保险覆盖范围（二）参保人员的就医选择权1.参保人根据就近就医，方便管理的原则，可在单位或居住地选择四家个人就医的定点医疗机构，对选择的医疗机构不满意的，一年后可以更换；2.定点专科医院做为全北京市参保人员共同的定点医院，在全市范围内放开；3.参保人员在个人选定医院的基础上，选择自已满意的医生就诊，选择满意的护士服务；4.参保人员就医时，可以在医院门诊药房购药，也可凭医生开出的处方在定点药店购药。（三）定点医疗机构的法律责任1.将未参加医疗保险人员的医疗费用由基本医疗保险统筹基金或者大额医疗费用互助资金支付的；2.将应由个人负担的医疗费用由基本医疗保险统筹基金或者大额医疗费用互助资金支付的；3.将非急诊、抢救病人的费用列入急诊、抢救项目支付的；（三）定点医疗机构的法律责任4.将不符合住院标准的病人进行住院治疗，或者故意延长病人住院时间，或者挂名住院，作假病历的；5.挪用他人个人账户的；6.弄虚作假、调换药品的；7.采取其他手段骗取医疗保险基金的。（三）定点医疗机构的法律责任定点医疗机构有上述行为之一，造成医疗保险基金损失的，应当赔偿损失，并由劳动保障行政部门处以5000元至2万元的罚款；情节严重的，取消医保定点医疗机构资格。（四）参保人员如何交纳基本医疗保险费政府令规定：用人单位按职工工资总额的9%，职工本人按本人工资收入的2%缴纳基本医疗保险费。职工个人的缴费全部划入个人帐户，单位缴费的30%划入职工个人帐户，其余部分建立统筹基金。（五）个人帐户支付的医疗费用1.门诊、急诊医疗费用；2.到定点零售药店购药的费用；3.基本医疗保险统筹基金起付线以下的医疗费用；4.超过基本医疗保险统筹基金起付线，按照比例应当由个人负担的医疗费用。（六）医疗保险统筹基金支付的医疗费用1.住院治疗发生的医疗费用；2.急诊抢救后留观，住院前留观7日内的医疗费用；3.恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用。（七）医疗保险基金不予支付的医疗费用1.在非本人定点医疗机构就诊的，但急诊除外；2.在非医保定点零售药店购药的；3.因交通事故，医疗事故或其他责任事故造成伤害的；4.因本人吸毒、打架斗殴或者因其他违法行为造成伤害的；5.因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的；6.在国外或者香港、澳门特别行政区及台湾地区治疗的；7.按照国家和本市规定应当由个人自付的。（八）在职人员医疗保险统筹基金支付标准三级医院二级医院一级医院医院等级费用分档统筹支付个人支付统筹支付个人支付统筹支付个人支付起伏线—３万元８５％１５％８７％１３％９０％１０％３万元—４万元９０％１０％９２％８％９５％５％４—7万元９５％５％９７％３％９７％３％7万元以上报销70%，个人支付30%（最高10万元)（九）退休人员医疗保险统筹基金支付标准三级医院二级医院一级医院医院等级费用分档统筹支付个人支付统筹支付个人支付统筹支付个人支付起伏线—３万元91％9％92.2％7.8％94％6％３万元—４万元94％6％95.2％4.8％97％3％４—7万元97％3％98.2％1.8％98.5％1.5％7万元以上报销70%，个人支付30%（最高10万元)（十）我市基本医疗保险统筹基金的起付线1.一个年度之内的第一次住院起付线为1300元；2.一个年度之内的第二次及以后住院起付线为650元。（十一）门诊特殊病病人统筹基金的起付线1.已申请门诊特殊病治疗的病人，一个年度之内第一次住院起付线为1300元；2.第二次以后住院无起付线；3.如果第一次住院没有启动特殊病治疗，一个年度之内第二次住院缴起付线为650元，以后无起付线。（十二）住院大额费用自付比例住院发生的医疗费用、门诊恶性肿瘤放化疗、血液透析、肾移植后服用抗排异药发生的医疗费用，超过封顶线7万元以上，由大额医疗互助基金报销70%，30%自负。一个年度内大额累计最高报销数10万元。（十三）门、急诊统筹基金支付标准门、急诊医疗中发生的费用：1.在职人员当年门诊发生费用2000元以内的，从个人帐户中支出，超过2000元以上部分，统筹基金支付50%。2.退休人员当年门诊发生费用在1300元以内，从个人帐户中支出，超过1300元以上部分，不满70岁的统筹基金支付70%，70周岁以上的统筹基金支付80%。3.门、急诊医疗中发生的费用，一个年度内统筹基金累计支付在职职工和退休人员最高数额为2万元。（十四）定点医疗机构定期考核的指标1.门诊人次的平均费用；2.住院人次的平均费用；3.平均住院日的费用；4.单病种的费用；5.住院费用审核结算人次合格率、金额合格率。二、接诊医保患者的注意事项医疗保险政策和相关规定（一）门诊门诊就医流程1.挂号：挂号员将持医保手册病人的相关信息输入计算机。2.门诊接诊：（1）患者持病历就医，医生诊断病情，开具医保专用处方（双处方）和诊疗单；（2）自费药品不能用医保专用处方；（3）门诊病历中要填写病情诊断、治疗、检查项目、所开的药品、用药时间。3.划价：到收费处划价，实行双处方双划价，单药划价。4.取药：持专用医保处方到医院药房取药；也可持加盖“外购药品专用章”处方到医保定点药店购药。（一）门诊门诊开药量的规定1.门诊开药量一般不超过三日量。2.慢性病不超过一周量。3.对行动不便的某些慢性病人可开二周量。4.患有以下十种病，且病情稳定需长期服用的同一类药品，可开不超过一个月的药量。这十种是：冠心病、高血压、糖尿病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大。（二）急诊急诊的有关规定1.参保人员是在选定的医院急诊，但未收住院，按普通门诊程序；2.参保人员不是在选定的医院急诊，发生的费用收现金，但要有病历，医生须开具急诊病情诊断书，且双处方、双划价和提供收据；3.参保人员无论是在选定的医院急诊留观后住院，或者不是在选定的医院急诊留观后住院，前7日内发生的费用，由个人垫付，出院时开具收住院证明、急诊留观证明，病人可回单位汇总后经区、县医疗保险机构审核，按医保规定报销；住院发生的费用按医保结算程序执行。1.医生在诊断病情前必须看患者前期的病历。2.处方各项要填写完全，用红色复写纸复写底方，底方要清晰。3.病历中要写清病情诊断、治疗、检查项目、所开药品、用药时间。4.严格按规定开药及检查。（三）门诊医生接诊医保病人注意事项（四）门诊特殊病病人接诊办法1.申请门诊特殊病的程序在门诊进行恶性肿瘤放化疗、肾移植后服用抗排异药、血液透析治疗，需由病人所选择的二、三级定点医疗机构出具“疾病诊断证明”并填写“北京市医疗保险特殊病种申请审批单“，报市、区县医保中心审批，批准后可到定点医院进行门诊治疗。2.门诊特殊病病人的结算门诊特殊病病人就医时发生的费用，结算方法与出院的医保病人结算方法相同，按照医保规定个人负担的费用由个人直接与医院结算，其余的费用记帐，医院与医保中心结算。3.门诊特殊病的结算周期为360天。（五）住院参保人员住院流程1.住院处：对医保病人进行住院登记。2.收费处：录入病人相关信息和在其他医院就医的历史记录。3.住院期间：参保人员住院，每90天为一个结算期，超出90天的视为第二次住院，医生应对病人住院时间有所把握。（五）住院4.跨年度住院对跨年度继续住院的病人，在90天之内的，以12月31日前的费用做当年结算，1月1日以后的费用为下年度的费用，但作为一个结算期。小于90天的，住院次数算在上一年，大于90天的部分，作为本年第一次住院。5.中途转院须中途转院的病人要有副主任医师（含）以上医师或科主任填写“北京市医疗保险转诊转院单”并报医保管理部门审核批准。6.出院结算出院结算时收费处只收病人的起付线和本次住院的自付金额部分，其余的费用记帐，医院与医保中心结算。（五）住院7.预交金问题：医保病人预交金按如下标准缴费（此标准由北京市统一制定）单位：元住院费用押金=10000=30000=40000=50000在职职工3100610071007600退休人员2400420048005100（1）医保患者住院时预交金都是以住院费用小于1万元标准来交的，若住院期费用超过1万元，则按上表中小于3万元的预交金催款，依此类推。（2）此标准为医保范围内支付标准，若用自费药，还应让病人另交费，在一个年度之间，住院费用在7万元到10万元之间的，按超出部分的50%交预交金，住院费用超过10万元以上的部分全部自付，请医生及时催缴病人费用。（五）住院1.对医保患者用药要严格按照《北京市基本医疗保险药品目录》用药，在目录内的药品中有特殊适应症的限制用药，医生应严格按适应症用药，不符合适应症条件的药品算自费类，开医嘱时开标有“自费”字样的医嘱，医生要与病人签订自费项目协议书。（六）住院医师诊治医保病人注意事项2.如需使用《目录》之外的自费药品，须和病人签定《自费项目协议书》，《协议书》中应注明用药剂量、天数。放在病历中以备查证。严禁给医保病人使用临床过渡科技药品。（六）住院医师诊治医保病人注意事项3.出院带药要在病历中写明用法与用量，应和在院期间服用量一致，原则上不超过7日量，行动不便的可开2周量。4.做完检查后的各种报告单及时放入病历中，防止丢失。5.患者住院期间如需要住比普通床位费高的病床，在病历中要有体现。（六）住院医师诊治医保病人注意事项6.抢救病人，病历中应记录参加抢救人员的职务、职称，以区别抢救等级。（1）大抢救：因病情需要成立一整套抢救班子进行抢救，需正主任医师参加的院内院外会诊。（2）中抢救：因病情需要组织专门的抢救小组进行抢救，需副主任医师参加的多科院内会诊。（3）小抢救：本科副主任医师参加的抢救。（六）住院医师诊治医保病人注意事项7.在患者住院期间要做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。8.定点医疗机构使用《药品目录》外药品的费用不得高于药品总费用的10％（一级医院）；15％（二级医院）；20%（三级医院）。9.参保人员住院药品总费用不得高于住院医疗费用的40％（一级医院）；45％（二级医院）；50%（三级医院）。（六）住院医师诊治医保病人注意事项（七）日常诊疗工作须注意的问题一、床位费（三级医院）1.普通床22/元2.监护床44元/天，只能住14天，14天以后只报普通床位22/元。3.住抢救间必须有抢救记录。4.防褥疮气垫床自费（须签自费项目协议书）二、挂号费、护理费、陪床费、取暖费1.挂号费（自费）。2.护理费：一级护理9元/天；二级护理7元/天；三级护理5元/天3.陪床费：（自费）。4.特别护理：（自费）。5.取暖费：（自费）。（七）日常诊疗工作须注意的问题三、诊疗和医用材料费1.电子纤维镜检查、CT、彩超、ECT、核磁共振部分自费，自付8%。2.超过500元以上的一次性医用材料自付50%。（七）日常诊疗工作须注意的问题3.安装在体内的人工器官，纳入报销范围的费用最高标准如下：（1）心脏起搏器：单腔的每套１.4万元、双腔的每套1.8万元、临时的每套6000元；（2）心瓣膜：生物膜每套7000元、机械膜每套8000元；（3）人工晶体每个668元；（4）人工关节：人工髋关节每套4500元；人工膝关节每套5000元；人工股骨头每套3300元；（5）安装其他体内人工器官最高费用标准为18000元；实际收费低于上述标准的，按实际收费标准。三、诊疗和医用材料费（七）日常诊疗工作须注意的问题哪些诊疗项目不能报销：1.服务项目类：病历工本费的；出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费。2.非疾病治疗项目类：各种美容健美项目及非功能性整容、矫形手术；各种减肥、增胖、增高项目；各种健康体检；各种预防、保健性的诊疗项目；各种医疗咨询、医疗鉴定。三、诊疗和医用材料费（七）日常诊疗工作须注意的问题哪些诊疗项目不能报销：3.诊疗设