呼图壁县人民医院临床路径与单病种质量管理工作实施方

1呼图壁县人民医院临床路径与单病种质量管理工作实施方案为进一步规范临床诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，根据卫生部办公厅《关于印发〈临床路径管理指导原则（试行）〉的通知》（卫医管发[2009]99号）、《关于印发〈临床路径管理试点工作评估方案〉的通知》（卫办医政发[2010]56号）及昌吉州卫生局《关于转发卫生部办公厅〈关于印发外科10个病种县医院版临床路径的通知〉的通知》（昌州卫发[2011]345号）的通知要求和《卫生部办公厅关于开展单病种质量管理控制工作有关问题的通知》（卫办医政函[2009]757号）、《卫生部办公厅关于印发“第二批单病种质量控制指标”的通知》（卫办医政函[2010]909号）及《卫生部办公厅关于印发第三批单病种质量控制指标的通知》（卫办医政函[2012]376号）的要求，结合《二级综合医院评审标准实施细则》要求和医院实际，在原《呼图壁县人民医院临床路径工作实施方案》的基础上修改制定此方案。一、指导思想进一步加强医疗质量管理与控制，持续改进和提高医疗服务水平，更好地保障医疗质量和医疗安全。二、组织领导（一）临床路径与单病种质量管理委员会主任：王娟院长主任医师副主任：王红副院长副主任医师何玉辉副院长副主任医师委员：张孝超医务处主任副主任医师朱新玉护理部总护士长副主任护师赵辉院感办主任副主任护师周蓉质控科主任主管护师汤磊网络中心主任网络工程师2李新焕经管科主任张新惠内一科主任主任医师孟永刚内一科副主任主治医师玛依拉内二科主任主治医师杨春红内四科主任主治医师宗新华内四科副主任主治医师王国江内五科主任副主任医师贾春花西域分院主任主治医师古鲁哈孜外一科主任副主任医师魏光青外一科副主任主治医师薛俊联外二科主任主治医师刘宏外三科主任副主任医师常成兰妇科副主任医师卢瑛产科主任主治医师于晓红儿科主任副主任医师张磊急诊科副主任主治医师张薛一门诊主任主治医师朱鸿雁眼耳鼻喉科主任主治医师幸兵芬皮肤科主任副主任医师梅江中医科主任副主任医师马全贵麻醉科主任副主任医师林雪药剂科主任副主任药师张玮庭药剂科临床药师主管药师张秀珍检验科主任主管检验师张学玲功能科主任副主任医师马福生放射科主任主治医师王靓病理科主任医师委员会下设办公室，设在医务处，办公室主任由张孝超兼任。3（二）临床路径与单病种质量管理专家组临床路径与单病种名称病种分类专家组组长专家组成员急性阑尾炎临床路径古鲁哈孜刘宏、魏光青、张学玲、王靓腹股沟疝临床路径下肢静脉曲张临床路径胆囊结石临床路径股骨干骨折临床路径何玉辉薛俊联、马全贵、马福生踝关节骨折临床路径锁骨骨折临床路径输卵管妊娠临床路径常成兰卢瑛、米丽达、于晓红自然临产阴道分娩临床路径计划性剖宫产临床路径社区获得性肺炎（成人）临床路径王红杨春红、王国江、玛依拉、贾春花、宗新华、于晓红、张薛、幸兵芬支气管哮喘（非危重）临床路径慢性阻塞性肺疾病临床路径胃十二指肠溃疡临床路径脑梗死非溶栓治疗临床路径支气管肺炎（儿童）临床路径带状疱疹临床路径翼状胬肉切除+干细胞移植手术临床路径朱鸿雁马全贵、赵辉急性心肌梗死单病种张新惠孟永刚、张磊胡旭桦急性心力衰竭单病种围手术期预防感染甲状腺切除术单病种赵辉古鲁哈孜、薛俊联、刘宏、魏光青、常成兰、张秀珍、林雪、张玮庭半月板摘除术单病种子宫摘除术单病种乳腺手术单病种（三）临床路径与单病种质量指导评价小组组长：王红成员：何玉辉、张孝超、古鲁哈孜、张新惠、朱新玉、赵辉、周蓉、朱鸿雁、常成兰、张玮庭4（四）科室临床路径（或单病种）实施小组科室组长副组长成员个案管理员内一科张新惠柯云华胡旭桦、孟永刚、霍芳胡旭桦内二科玛依拉李秋梅葛新春、周胜利、雷雪琴葛新春内四科杨春红李斌霞宗新华、赵倩、夏绪梅宗新华内五科王国江苏海燕魏亚丽、周江敏、孟兴宇魏亚丽内六科贾春花吴维萍宋艳红张旭红邱桂群张旭红普外科古鲁哈孜魏光青孙彦萍赵攀、王磊、李明晶魏光青骨科薛俊联张利周建设、丁涌、鲍琴周建设外三科刘宏赵玲李乐、张子陆、白晓燕李乐妇科常成兰郑伶莉张亚男、李娜、丁立岩张亚男产科卢瑛魏忠艳崔国泓、牛晓红、宁海霞崔国泓儿科于晓红荣翠花袁胜勇、孙永峰、潘多娟袁胜勇五官科朱鸿雁张芳刘丽娜、潘多华刘丽娜皮肤科幸兵芬马生秀努尔古丽、许明明、刘婷许明明三、工作职责（一）临床路径与单病种质量管理委员会职责1、制订本院临床路径与单病种实施计划和相关制度；2、协调临床路径与单病种实施过程中遇到的问题；3、确定实施临床路径与单病种病种；4、审核临床路径文本与单病种质量控制指标；5、组织临床路径与单病种质量控制相关的培训工作；6、审核临床路径与单病种质量控制的评价结果与改进措施。（二）临床路径与单病种质量管理专家组职责1、根据实施过程中存在的问题，向临床路径与单病种质量管理委员会提出改进与修订服务流程、制度及诊疗规范的建议；2、规范所负责临床路径与单病种病种的临床诊疗行为，组织相关科室医务人员培训，努力达到该病种的质量控制标准。（三）临床路径与单病种质量指导评价小组职责1、对临床路径与单病种的实施进行技术指导；2、制订临床路径与单病种的评价指标和评价程序；3、对临床路径与单病种实施过程和效果进行评价和分析；54、根据评价分析结果提出临床路径与单病种管理的改进措施。（四）科室临床路径（或单病种）实施小组职责1、负责临床路径（或单病种）相关资料的收集、记录和整理；2、负责提出科室临床路径（或单病种）病种选择建议，会同药学、临床检验、影像及财务等部门制订临床路径文本（或单病种）质量控制表；3、结合临床路径（或单病种）实施情况，提出临床路径文本（或单病种）质量控制表的修订建议；4、参与临床路径（或单病种）的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径（或单病种）实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。（五）个案管理员职责1、负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络；2、牵头临床路径文本（或单病种）质量控制表的起草工作；3、指导每日临床路径（或单病种）质量控制表诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异和质量控制表格的正确填写，加强与患者的沟通；4、根据临床路径（或单病种）实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径（或单病种）质量控制表修订的建议，并向实施小组报告。（六）科室和相关部门职责1、执行科室：认真执行相关诊疗规范，杜绝相关病种诊断和治疗的随意性，提高出院诊断准确率；准确完整地记录住院病历的相关信息，保证病案信息、医嘱信息的准确与完整性；加强随访及健康教育工作。2、医务处：负责监督临床路径（或单病种）质量控制科室执行该病种的诊疗规范，建立与有关病种相适应的急诊“绿色通道”以及辅助科室的连贯服务流程与规范。根据临床路径（或单病种）质量控制的评价标准，监控临床医疗与服务过程，促进服务流程的完善和临床服务质量管理的持续改进。采用对照组方法进行定期效果评估。63、病案室：负责监督临床路径（或单病种）的病历首页规范化管理，保证疾病编码的准确性，配合临床科室临床路径（或单病种）上报的病案统计和调阅工作。4、网络中心：协助解决各病区临床路径（或单病种）上报链接问题；统一科室代码，规范归口管理；利用电子病案或HIS系统获取临床路径（或单病种）上报的相关数据。5、护理部：组织制定临床路径（或单病种）护理规范及工作流程，协助医生做好健康教育工作，保证病区护理人员认真落实。6、院感办：深入临床科室，指导、检查临床医务人员，以减少院内感染的发生率，缩短住院时间。7、药剂科：制定临床路径（或单病种）的用药规范，并负责监督。8、麻醉科：负责制定临床路径（或单病种）手术麻醉的规范和工作流程，并保证落实到位。9、临床医生：确认病人是否进入临床路径（或单病种）质控管理，并在医嘱中注明；临床路径（或单病种）质量控制表内治疗项目的确定、计划和执行；按照卫生部公布的病种质控指标、流程、评价，加强质量管理与控制，并把此项工作作为核心工作；进行病人的康复进度评估，是否合乎管理的预期进度。10、护士：准备好临床路径（或单病种）质量控制表格、送发检验单等；监测表上应执行的项目；负责病人的活动、饮食和相关的护理措施；协助和协调病人按时完成项目；记录和评价是否达到预期结果；负责提供病人与家属的健康教育；协定和执行出院计划；有变异时，及时向医生和护士长讨论并加以处理；加强护理质控。四、临床路径（或单病种）的确定与制订（一）选择实施临床路径（或单病种）的病种1、常见病、多发病；2、治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少；3、优先选择卫生行政部门已经制定的临床路径（或单病种）推7荐参考文本或质量控制表格的病种。（二）临床路径（或单病种）诊疗项目包括医嘱类项目和非医嘱类项目医嘱类项目应当遵循循证医学原则，同时参考卫生部发布或相关专业学会（协会）和临床标准组织制定的疾病诊疗常规和技术操作规范，包括饮食、护理、检验、检查、处置、用药、手术等。非医嘱类项目包括健康教育指导和心理支持等项目。（三）临床路径文本包括医师版临床路径表单和患者版临床路径告知单，单病种质量控制指标和质量控制表格。1、医师版临床路径表单医师版临床路径表单是以时间为横轴、诊疗项目为纵轴的表单，将临床路径确定的诊疗项目依时间顺序以表格清单的形式罗列出来（附件1）。2、患者版临床路径告知单患者版临床路径告知单是用于告知患者其需要接受的诊疗服务过程的表单（附件2）。3、临床路径实施流程图（附件3）4、单病种质量控制指标单病种质量控制指标包括诊断质量指标、治疗质量指标、住院日指标、费用指标（附件4）5、单病种质量控制表格包括患者信息、诊疗时间、过程质量、结果质量（附件5）。五、临床路径（或单病种）的实施（一）临床路径（或单病种）实施流程1、经治医师完成患者的检诊工作，会同科室个案管理员对住院患者进行临床路径（或单病种）的准入评估；2、符合准入标准的，按照临床路径（或单病种）确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表（或单病种质量控制表格）开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组；83、相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划（含术前注意事项）以及需要给予配合的内容；4、经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录；5、医师版临床路径表单（或单病种质量控制表格）中的诊疗项目完成后，执行（负责）人应当在相应的签名栏签名。（二）进入临床路径（或单病种）的患者应当满足的条件诊断明确，没有严重的合并症，能够按临床路径设计流程（或单病种质量控制表格）和预计时间完成诊疗项目。进入临床路径（或单病种）的患者出现以下情况之一时，应当退出临床路径（或单病种）：1、在实施临床路径（或单病种）的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；2、在实施临床路径（或单病种）的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径（或单病种）的；3、发现患者因诊断有误而进入临床路径（或单病种）的；4、其他严重影响临床路径（或单病种）实施的情况。（三）临床路径（或单病种）变异的处理临床路径（或单病种）变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径（或单病种）程序或在临床路径（或单病种）接受诊疗过程中出现偏差的现象。变异的处理应当遵循以下步骤：1、记录。医务人员应当及时将变异情况记录在医师版临床路径表（或单病种质量控制表格）中，记录应当真实、准确、简明。2、分析。经治医师应当与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施。3、报告。经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。4、讨论。对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于临床路径（或单病种）中出现的复杂而特殊的变异，应当组织相关的专家进行重点讨论。9六、临床路径（或单病种）评价与改进（一）实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据，并上报指导评价小组。指导评价小