四川省卫生厅关于印发四川省综合医院评审新标准（试行）纲要的通

四川省卫生厅关于印发四川省综合医院评审新标准（试行）纲要的通知各市、州卫生局，绵阳科学城卫生局，厅直属医疗单位，卫生部驻川医疗机构，医学院校附属医院：为进一步推进我省医院的建设，促进全省医疗服务能力的提高，保护与增进人民群众的健康，更好地为社会经济发展服务，根据厅党组2008年恢复医院等级评审工作的决定，我厅依据《医疗机构管理条例》、卫生部《医院管理评价指南（试行）》，在《四川省医院复查及管理评价标准（试行）》基础上编写了《四川省综合医院评审新标准（试行）》，经厅办公会审定同意，现将《四川省综合医院评审新标准（试行）纲要》印发你们，请认真组织学习、贯彻。附件四川省综合医院评审新标准（试行）纲要一、医院管理（200分）（一）组织管理1、依法执业。医院严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章；建立健全各项规章制度和岗位职责；医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。2、科学规划。医院发展建设符合区域卫生规划。医院制定有3－5年发展规划和年度工作计划，并有效组织实施。3、组织架构。医院管理组织机构设置合理、运行高效，能满足医院各项工作需要。实行院长负责制，建立院、科两级管理责任制，推行院务公开和科务公开，体现民主管理。4、人力资源。卫技人员与床位比、病房床位与护士比、ICU床护比、CCU床护比数量达到规定要求，经专业化培训护士比例达到规定要求，医师数量满足临床工作需要。卫生技术人员队伍学历、职称、年龄结构比例合理。在职专业技术人员占职工人数比例、中高级技术人才占卫生技术人才人数的比例符合规定要求。省级及以上专家、享受政府特殊津贴专家数量符合规定要求。（二）信息管理1、院内信息管理。医院信息系统能够及时、准确、系统地搜集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用和绩效信息，满足医院管理和临床工作需要。2、区域协同医疗。参加区域协同医疗信息系统，通过远程医疗等方式为基层提供技术支持，方便患者就医。（三）财务管理1、坚持“统一领导、集中管理”的原则，一切财务收支活动必须纳入财务部门统一管理；建立规范的财务管理和经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项领导负责制和责任追究制。2、实行医院内部成本核算，加强药品、材料、设备等物资管理，努力降低医疗服务成本和药品、材料消耗。3、完善绩效考核，规范收入分配办法，建立科学的激励约束机制。严禁科室承包，严禁医务人员收入分配与医疗服务收入直接挂钩。（四）保障管理1、设备管理。大型设备购置经过严格的可行性论证。规定的甲、乙类品目的大型医用设备按照规定申请配置许可。建立健全医疗设备采购、保养、维修与更新制度，设备完好率符合规定要求。2、药品管理。药学部门认真贯彻执行药品管理的法律法规，布局合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、人性化的服务。药品供应满足临床需要。建立突发事件药品供应与药事管理机制。严禁使用无批号、过期、变质、失效药品，或者擅自生产、销售、使用未经批准的制剂。3、后勤管理。后勤保障满足临床工作需要，建立供水清洗和检测制度，确保供水安全；营养食堂根据临床需要提供治疗饮食。4、基建管理。按国家法律、法规、规定组织实施基本建设项目。（五）科教管理1、医学教育医院有教学组织管理机构和专兼职人员从事教学管理工作。有教学质量保证体系和管理制度，具备相应的教学条件。建立完整的继续医学教育管理体系；制定专科医师培训的送培计划。三级医院：专业技术人员参加继教的覆盖率达到100％，学分达标率达到90％以上；医院每年应获得省级以上继续医学教育项目。建立四川省普通专科医师培训基地，送培率达到100％。二级医院：专业技术人员参加继教的覆盖率达到100%，学分达标率达到85%以上。2、医学科研医院制定有科研工作的目标、方向、思路和计划（规划），院科管职能部门设置和人员结构合理。三级医院每年应获得省、厅级以上科研课题，应有新技术的引进、应用和推广项目，5年内应获得市州级科技进步奖。三级甲等医院应有省级重点专科（重点实验室），近5年内应获得四川省医学科技奖或四川省科技进步奖。二、医疗质量（400分）（一）基础质量1、医院质量管理规章制度健全。建立院、科二级质量管理组织体系，组建医疗质量、药事、医院感染、输血等质量管理组织，设立医疗质量监控部门，职责任务清楚，组织运转协调。2、医疗质量监控部门人员配备合理，并认真履行职责。制定医疗质量管理和持续改进方案，监控医疗质量，实施技术管理，防范医疗风险，处置医疗损害，协调医患关系。3、开展全员质量教育，牢固树立质量意识，提高质量管理与改进能力。4、医务人员严格执行医疗技术操作规范和常规，加强“三基三严”培训，“基础理论、基本知识、基本技能”合格率达100%。5、加强运行病历质量监控。医疗文书书写及时、准确、完整、规范，疾病诊断分类和手术分类符合规定要求。6、评审前三年（含评审年度）未发生一级医疗事故。7、医疗质量实行责任追究制。（二）环节质量1、核心医疗制度。认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，主要包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、会诊制度、手术分级制度、术前讨论制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、交接班制度等，有效防范、控制医疗风险，提高诊断、治疗质量。2、门诊。医院门诊诊疗流程规范、简化、高效。合理安排专业技术人员，普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥６０％，门诊医疗文书书写规范。3、急诊。急诊专业设置合理，人员相对固定，医护人员能够熟练、正确使用急救设备和器械。急救设备齐全完好，应配备救护车、心电监护仪、呼吸机和床旁B超、紧急手术设备，满足急救工作需要。建立急诊、急救“绿色通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。急诊留观时间平均不超过72小时。急诊及观察病历书写规范。急救呼叫统一规范。4、住院。住院患者诊断明确，有适宜的诊疗计划，治疗安全、及时、有效、经济。手术科室实行手术分级管理制度、重大手术报告审批制度、大中型手术术前讨论制度，加强围手术期管理。采取有效措施缩短患者平均住院日。为出院病人提供较详细的出院医嘱和康复指导。5、重症监护。参照《中国重症监护病房（ICU）组织与管理指南》，重症监护室设置符合效益原则，人力资源配置专业化，保证临床工作需要。医务人员坚守岗位，严密观察患者病情变化，严格执行患者入、出重症监护病房标准；设备、设施以及相关医技科室的服务能够保证临床工作需要。6、麻醉。执行《四川省综合医院麻醉科临床麻醉管理规范》，麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时、正确，输血正确，麻醉复苏实施全程观察等。7、传染病和突发公共卫生事件。执行《传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》及相关法律法规，开展全员培训，实施相关症状监测。有专门部门或人员负责传染病疫情和突发公共卫生事件报告工作，并及时进行网络直报。8、临床检验。执行《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定,建立健全质量管理体系，开展室内质控、参加室间质评。临床检验实验室集中设置，资源共享，统一标准，统一质控，保证质量。临床检验实验室布局与流程安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求。临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务。检验报告及时、准确、规范，有审核制度。遵守设备操作规程，定期校准，并及时淘汰经验定不合格的设备与试剂。没有质控的临床检验项目或科研项目，不得以创收为目的向临床出具检验报告。9、医学影像。执行《放射诊疗管理规定》等有关规定，实行技术操作规范和科学的质量控制标准，专业设置及其设备、设施满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。开展临床随访，定期进行质量评价。医学影像资料质量符合临床工作要求，报告及时、准确、规范，有审核制度。环境保护与个人防护符合要求。10、病理。执行《临床技术操作规范-病理分册》,建立病理质量管理制度，病理报告及时、准确、规范，有审核制度，建立临床回访制度及误诊分析制度并有效实施。病理工作能满足临床工作需要。病理科工作用房、设施及设置满足病理工作需要。常规组织技术和特殊染色，以及实验室生物安全符合相关技术的基本要求。报告单发出时间及时。11、临床药事。执行《药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》等有关规定。药学部门要建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实药事质量管理规范和考核办法。加强对特殊管理药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品购置、使用与安全保管。12、临床用血。执行《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定，二级以上医院应设置独立的输血科（血库），输血科布局合理（三级医院不得少于100m2，二级医院不得少于40m2）。专业技术人员满足业务工作需要，任职资格符合《四川省输血科基本标准》要求。血液管理制度（血液来源及计划用血、应急用血管理、血液储备管理、血液出入库验收管理、血液发放管理、报废血液管理等）完善，生物安全管理符合要求。定期进行内部质量审核，参加省级以上的室间质评。13、医院感染。执行《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关规定。按照《医疗废物管理条例》、《医院感染管理办法》和《消毒管理办法》等，建立医院感染管理组织，健全医院感染管理规章制度，开展医院感染全员教育与培训，执行无菌技术操作、消毒隔离技术、标准预防、手卫生规范，落实医院感染的监测、诊断和报告。医院的布局、设施及工作流程符合医院感染预防与控制要求。手术室和中心供应室的管理符合要求。医院感染指标符合规定要求。（三）护理质量1、医院有健全的护理管理组织体系，责任明确。2、护理工作制度、护士岗位职责和工作标准、各科疾病护理常规和技术操作规程健全。制定并落实护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。3、临床护理工作以病人为中心，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务，密切观察患者病情变化，正确实施各项治疗、护理措施，提供康复和健康指导，保障患者安全和提高护理工作质量。保证对危重病人的护理质量。制定并实施不良事件报告和管理制度。三、医院服务（200分）1、服务信息。尊重和维护患者的知情同意权、隐私权等权利，认真履行告知义务，增进医患沟通。适时发布有关医疗服务信息，如单病种平均住院日、单病种费用等。及时、妥善处理和反馈患者的投诉，和谐医患关系。2、服务行为。尊重、关爱患者，服务热情、周到。医德医风建设制度、奖惩措施健全并认真执行。开展医师、护士定期考核和医务人员医德考评工作。不得索要、收受患者红包、物品、有价证券和谋取其他不正当利益，不得索要、收受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或人员以各种名义、形式给予的回扣、统方费、开单提成等。严禁通过介绍患者到其他单位检查、治疗或购买药品、医疗器械等收取回扣或提成。严禁利用回扣或提成以及其他不正当手段诱使其他医疗机构及其医务人员转诊患者。严禁推诿、拒诊患者。患者对医疗服务满意度≥９０％。3、服务流程。门诊提供就诊咨询、导诊以及其他便民服务。服务环境和设施舒适、温馨，标识规范、清楚、醒目。入院与出院、诊断与治疗、院内会诊、转科与转院等连续性服务流程合理、便捷。挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、布局合理，缩短患者等候时间。采取有效措施，提高医技科室工作效率，缩短出具检验、检查报告时间。会诊医师按规定及时到位。4、服务收费。坚持因病施治、合理检查、合理用药原则，严格执行国家医疗服务收费标准，无自定收费项目、超标收费、重复收费、分解收费和比照项目收费等现象。向社会公示医疗服务价格、常用药品和主要医用耗材的价格。严格执行住院患者费用一日清制度，将药品、医用耗材和医疗服务名称、数量、单价、金额等通过适当方式告知患者。患者出院时须提供详细的总费用清单。接受患者价格咨询和费用查询，及时处理患者对违规收费的投诉。严格执行国家有关药品、耗材集中招标采购和价格政策。不得向患者收取有关临床试验、药品试验、医疗器械试验以及为评价试验效果进行相关的检验、检查的费用。四、医疗安全（100分）1、医