伤口的分类评估

伤口分类评估宁国市人民医院刘娟什么是伤口1.伤口就是因物理、机械或热力等外界因素造成人体活组织的缺损或破坏。2.有时由于医疗意外或生理异常也可导致上述现象。1.表皮层2.真皮层3.皮下脂肪层4.再下层为筋膜、肌肉组织及骨头皮肤的结构伤口的分类•可根据伤口愈合的时间、受伤的原因、受伤的程度阶段、伤口污染的状况和伤口组织的颜色等有多种分类。•以愈合时间长短分为：急性伤口、慢性伤口急性伤口1.指愈合过程符合经典的创伤修复时间2.能自愈的伤口3.能快速正常的愈合4.愈合起于止血阶段5.主要是手术切口、创伤后的清洁伤口和部分沾染伤口慢性伤口1.愈合时限延长的伤口2.需借助外力才能愈合的伤口3.不能正常愈合4.因血液供应匮乏，缺少止血阶段5.沾染或污染的伤口，发生感染后形成以伤口受污染的状况分类1.清洁伤口：术前没有可见炎症，术中没有破坏无菌技术原则。2.污染伤口：涉及消化道、呼吸道、生殖道或已污染的腔隙。3.感染伤口；发现有急性细菌性炎症、有脓性物体及坏死组织溢出。以伤口的颜色分类1.红色伤口：伤口基底部为健康的红色肉芽组织2.黄色伤口：伤口基底部为脱落细胞和死亡细菌3.黑色伤口：伤口有黑色的坏死组织和黑痂4.粉色伤口：有新生的上皮组织覆盖伤口评估伤口评估的目的1.提供伤口现状资料2.评估和制定伤口治疗和护理计划3.以相同的方法及工具去评估伤口，以便于沟通4.预计可能需要的治疗时间和成本完整的伤口评估1.个人因素2.全身性因素3.局部性因素个人因素1.营养的评估2.疼痛的评估3.心理、生理、社会等的评估全身因素的评估1.年龄70岁，新血管与胶原蛋白合成减少、皮脂腺分泌功能减缓、皮肤干燥。2.营养缺乏：转铁蛋白、VitA.B.C.D及锌是肉芽增生的主要营养物质。3.组织血流灌注不足：组织的氧分压须≥32mmHg，以维持细胞的再生、胶原蛋白的合成及白血球的活性。4.免疫系统受损：爱滋病、癌症、化疗、放疗病人5.神经系统受损：患者的感知觉或运动受损。6.凝血机能不全：阻碍了伤口愈合第一步“止血功能”7.长期使用类固醇类药物：抑制炎性期，抑制纤维母细胞及表皮活动。局部性因素评估1.伤口的大小和深度2.伤口感染3.伤口结痂、异物和坏死组织4.伤口基底过于干燥5.伤口基底有过多渗液6.伤口表面有血纤维蛋白覆盖7.伤口及周围皮肤受摩擦、牵拉及压迫伤口评估的步骤1.收集资料2.测量伤口3.记录伤口的情况收集资料1.导致伤口的原因2.患者的整体情况3.影响伤口愈合的因素4.肉眼观察伤口的情况伤口测量1.伤口的长、宽、深和坑洞2.维面积评估：尺子测量伤口的长和宽3.维面积评估：用探针测量伤口的深度和坑洞的长和宽，其方向用时钟描述。4.体积测量：用无菌盐水充满伤口腔隙，用注射器吸出看体积。5.泡沫模型伤口基底部的评估1.基底部的颜色2.肿胀3.干燥4.渗液过多5.基底部结痂、异物渗出液量的评估1.少量：伤口表面湿润，沾湿敷料25%以下2.中量：渗出液沾湿敷料的25%-75%3.大量：大量渗出液沾湿敷料的75%-100%渗出液的评估颜色：浆液-清澈带血浆液-清澈混有血液脓性液-黄色、绿色、黄褐色；粘稠或稀薄•气味：伤口感染产生臭味。金葡感染为粪臭味，绿脓感染为腥臭味伤口周围皮肤的评估1.颜色2.红斑3.苍白4.完整性5.浸渍、皮炎、糜烂6.水肿伤口感染1.局部性：红、肿、热、痛、脓液、恶臭2.全身性：发热、白细胞升高3.细菌培养：细菌数大于100000个/ml4.伤口延迟愈合细菌培养的注意点1.伤口需用无菌盐水冲洗干净及拍干。目的是移走表面性细菌，脓液或异物。2.不可取用脓液作为标本3.取样应取较深部组织的渗液4.以棉棒旋转各不同10点处取样5.棉棒不可碰到周围皮肤日期：2014/10/15部位：左足背大小：1.5cmx2.5cm75%红色，25%黄色渗液：少量黄色气味：无周围皮肤：干燥伴脱皮疼痛：2分例1：局部评估例2:局部评估位置双侧手掌形状不规则大小均是：12.0x15.0cm基底苍白伴红肿，基底部潮红糜烂渗液大量气味腥味周围皮肤红肿疼痛评分2分