伤口评估

伤口评估及记录伤口造口专科护士李莹莹伤口的定义广义的定义：身体组织结构遭到破坏。狭义的定义：皮肤组织受损。伤口临床表现分类红色伤口黄色伤口黑色伤口粉色伤口伤口临床表现分类粉色伤口有粉红色的上皮化组织；新生上皮组织娇嫩，正在爬皮阶段。伤口临床表现分类红色伤口：伤口基底部为健康红色肉芽组织伤口临床表现分类黄色伤口：伤口基底部为黄色，渗出多伤口临床表现分类黑色伤口：伤口内有坏死组织，软、硬黑痂伤口评估（woundassessment)•伤口评估是伤口处理的开始•应该贯穿整个治疗过程•是一个动态过程•关系到正确选择方法和敷料•要求客观、准确、符合病人状况•使用必要的工具局部性评估全身性评估全身性评估的内容年龄潜在性疾病糖尿病贫血自身免疫性疾病恶性疾病血液循环系统功能营养状况肥胖感觉性或者运动性障碍性疾病心理状态全身用药情况局部性评估创面的类型以及其所处的愈合阶段创面的大小、深度以及组织丢失量的估计创面局部临床表现湿润或者干燥脱水坏死组织量与肉芽组织的生长情况渗出物的特点与多少局部温度异物环境异物，如灰尘敷料纤维或手术缝线局部感染体征创面的解剖部位伤口局部评估•周围皮肤:•颜色•弹性•硬化•水肿•完整性•浸润•皮炎,糜烂.•病人的疼痛度:从0（无痛）—10（最痛）来记录伤口测量二维面积:长宽•结痂伤口需先除去上面结痂,才可測得深度•使用测量尺•拍照头脚伤口测量三维面积:长宽深•伤口注水•工具：伤口注膜•探针、棉棒、换药钳/镊头脚伤口测量——窦道,瘘管,潜行时钟法举例:六点至九点位置有1.5厘米的腔洞/潜行；四点有3厘米的窦道.•窦道:是异常脓肿通道或脓肿腔导致的通道和盲端.•瘘管:是两个凹陷上皮组织之间的异常连接或一个凹陷上皮组织和皮肤之间的异常连接.•潜行:是伤口边缘与伤口床之间的袋状空穴.评估工具无菌棉签数码尺或米尺换药包无菌手套数字化疼痛估计表手电筒数码相机使用测量工具或参照物伤口尺棉棒换药器械伤口渗出液量-少量(5ml/24小時)中量(5-10ml/24小時)多量(10ml/24小時)-衡量敷料的干、湿作记录顏色-清澈,粉紅水样,黃脓,黄绿脓,褐色气味-伤口感染所产生的恶臭味-除去不透气敷料時会有气味康惠尔山黑色期黄色期红色期粉色期渗出液伤口分期伤口感染•局部性：红、肿、热、痛、脓液、恶臭•全身性：发热、白细胞升高•细菌培养：细菌数大于100000个/ml•伤口延迟愈合局部评估流程一视：观察伤口部位、颜色、形状、渗液性状等二嗅：闻伤口气味三触：触摸伤口周围组织肿胀的程度和范围四量：测量伤口大小、深度和营养指标五摄：摄取照片六查：作必要的诊断性检查（血液检查、血管检查、病理检查、血糖检查、细菌培养等）七记是记录评估结果和各种有价值的检查结果最佳伤口处理方案的步骤伤口评估全身性/局部性确定伤口需求选择合适产品辅助治疗原发病处理跟踪与教育12345伤口护理的一般原则最佳5步法★全面正确评估患者，包括一般健康状况，局部伤口情况，社会环境及经济能力★确定伤口护理的需求★根据具体的需求，选择合适的护理用品★必要的支持治疗★伤口愈合后的跟踪与患者的健康教育二、记录伤口评估记录表姓名____性别_____年龄____床号____住院号_____评估日期_______伤口评估：伤口类型：外科伤口/压疮/糖尿病溃疡/静脉溃疡/动脉溃疡/癌性伤口/放射性损伤/其他________部位_______程度/分期__________长_____宽____深度____潜行_________伤口清洁程度：清洁伤口/污染伤口/感染伤口伤口基底部颜色：红色组织____%黄色组织____%黑色组织____%伤口渗液：量：少量、中量、大量颜色：清澈、血水样、黄脓、绿黄脓、褐色气味：无味、有异味、有臭味伤口组织损害程度：第一期伤口、第二期伤口、第三期伤口、第四期伤口伤口周围皮肤情况：完整/不完整、温暖/l冷、发红、苍白、浸润、色素沉着、水肿、坏死疼痛：局部/全身分级：0（不痛）12345678910（剧痛）疼痛的表现：触痛、任何时间、偶尔、换药时、没有、其他________伤口愈合阶段：肉芽生长阶段、上皮生长阶段给予的处理方法________________________________影响伤口愈合的因素：全身因素：年龄、营养不良、糖尿病、神经系统疾病、免疫抑制剂、凝血机制不全、药物、激素、其他_____局部因素：感染、结痂、异物、水肿、干燥、渗出过多、其他_____评估人：___________预计下次评估时间：_________