伤口造口专科护士学习体会

伤口造口专科护士学习体会局部组织长期受压血液循环障碍持续缺血、缺氧组织营养不良组织发生溃烂、坏死局部组织长期受压局部组织长期受压正确认识压疮一直是基础护理工作中的重中之重，也是评价护理工作质量的重要指标，也是护理领域中的难题压疮部分是可以预防的，但并不是全部。压疮的特征•发生在骨隆突部位•由于受压引起•深浅不一•通常存在坏死组织•边缘硬而干燥•可以在数小时内发生•疼痛不明显•病人往往伴有营养不良NationalPressureUlcerAdvisoryPanel标准分期•可疑的深部组织损伤•Ⅰ期（StageⅠ)•Ⅱ期（StageⅡ)•Ⅲ期（StageⅢ)•Ⅳ期（StageⅣ)•不明确分期可疑的深部组织损伤Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期不明确分期压疮治疗护理原则重在预防，防治结合•避免局部组织受压（翻身）•促进局部血液循环•改善局部营养状况，预防局部感染翻身的注意事项1、最少2小时/次，长期卧床患者如皮肤出现可见性充血反应在15分钟皮肤发红不消褪，翻身时间应缩短至1小时。2、一枕垫垫于背臀部，使身体呈侧斜姿势。3、双小腿之间支托一枕垫，但避免双脚互相压迫。4、调整头部位置，避免颈部屈曲或歪斜，可利用卷轴做适当支托，使头颈部成一直线。5、足部适当支托，以防垂足。6、侧躺时，将受压侧肩及臀部微向外拉，保持60度角避免压迫。翻身的注意事项•7、如有皮肤破损，避免患处再度受压。•8、整理床褥，维持床单平整。•9、避免于进食后半小时内翻身。•10、必要时可使用气垫床等工具以减轻压力，避免压疮的形成。•11、脊髓损伤者，采用轴线翻身法。选择舒适的体位•提倡侧卧30°•与90°侧卧位相比，使用枕头支撑的患者侧卧30°体位能使患者避开身体骨突处部位，且每个受力点位置的压力均小于毛细血管关闭压，降低了压疮的风险改善机体营养•高蛋白.高热量.•高维生素.•矿物质•纠正贫血和低蛋白血症•控制糖尿病等压疮易发的危险因素预防压疮的敷料•水胶体：改善血运，减轻摩擦力和剪切力•泡沫：减压，防潮，可以在边上开口，查看难免压疮发生时•及早干预•正确处理•湿性愈合理论的应用敷料的选择•伤口大小敷料尺寸•伤口深度填充敷料种类•伤口局部情况减压引流/加压包扎•伤口周围皮肤情况敷料的粘性强度选择敷料时还应考虑的因素•渗出量多少•伤口的解剖部位•坏死组织的多少•伤口有无感染•有无死腔或者窦道可疑的深部组织损伤•谨慎处理！•不能被表象所迷惑•取得患者及家属的同意•明确可能存在的深部损害•严禁强烈和快速的清创•早期可使用水胶体敷料，使表皮软化，自溶性清创•密切观察伤口变化Ⅰ期压疮的敷料选择•改善局部供血供氧•减少摩擦，减轻局部压力•吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PH值•维持适宜温度•透明贴•溃疡贴•渗液吸收贴•皮肤保护膜Ⅱ期压疮的敷料选择•未破的小水疱（直径小于5mm，自行吸收•大小疱（直径大于5mm），消毒后抽干•真皮层受损，渗液多的，泡沫敷料吸收•小溃疡，预防感染Ⅲ-Ⅳ期压疮的敷料选择•存在硬痂—可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化）•疑有感染的伤口，禁用密闭性湿性愈合敷料伤口•渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口（1）水凝胶（清创）+泡沫敷料（2）美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存在有感染的伤口）•红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长（1）盐水纱布湿敷（2）根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖不可分期压疮的敷料选择•有坏死组织、腐肉、硬痂—清创，去除坏死组织，减少感染伤口清创是基本的处理原则•没有红、肿、浮动或渗出的—保留干痂•一旦出现红、肿、浮动或渗出时—清创注意•没有哪一种敷料具备所有理想敷料的特点•没有哪一种敷料适用于一个创面的各个阶段•应根据具体的伤口状态选择合适的敷料何时更换治疗方案当出现以下情况时应当更换治疗方案•创面加深或加大•创面上渗液变多•伤口在2—4周内没有明显改变迹象•伤口出现感染迹象•治疗方案执行有困难预防压疮的误区•气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿，同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤。特别是水肿和肥胖者更不易使用•局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示：该处组织水肿、分离，应避免以按摩作为各期压疮的处理措施•热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤•频繁、过度清洁皮肤•使用烤灯等使皮肤干燥→组织细胞代谢剂需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死细节护理，保护皮肤•鼻导管、耳廓、吸氧管、气管切开管的皮肤保护现代护理的发展方向——防治结合•预防压疮发生被认为是最经济的压疮护理手段•压疮乃是当前今后医学领域的一个难题，临床护士所面临的挑战是如何预防和早期发现压疮并进行有效的处理。为此，压疮护理涉及两方面的内容：预防压疮和伤口护理。•预防胜于治疗提醒•失禁导致的皮肤潮湿是压疮发生的危险因素•每次感染后用中性清洗剂温和的清洗皮肤•用袋子收集大小便•保持皮肤的清洁干燥，可增强皮肤的抗摩擦力•新型敷料的应用：赛肤润、皮肤保护膜、水胶体等总结翻身是必须的，使用各种器具和敷料都不能替代翻身！伤口部位的减小对于愈合非常重要，尽量避免伤口部位受压！总结压疮是临床最常见并发症，也是护理工作的一大难题，常作为评价护理工作好坏的标准。在科学认知压疮的概念和发生原因基础上，采取积极有效预防护理措施以减少压疮的发生。