第九章生殖系统讲述

炎性疾病——子宫颈炎、子宫内膜炎等肿瘤性疾病——子宫颈癌、乳腺癌等内分泌障碍性疾病——子宫内膜增生症、前列腺增生症等遗传性疾病先天性疾病子宫颈疾病DiseaseofCervix慢性子宫颈炎子宫颈上皮非典型增生及原位癌子宫颈癌一.慢性宫颈炎（ChronicCervicitis）发病情况：妇女最常见的疾病病因：分娩、流产或手术损伤宫颈后发生；常由生物性因素所致慢性子宫颈炎分型4型子宫颈糜烂子宫颈息肉子宫颈腺潴留囊肿子宫颈肥大镜下真性糜烂：鳞状上皮坏死、脱落，形成缺损假性糜烂：宫颈阴道部鳞状上皮被单层柱状上皮取代。鳞状上皮化生——糜烂愈复非典型增生→癌变间质内慢性炎性细胞浸润粘膜腺体增生1、子宫颈糜烂鳞化乳头状糜烂慢性子宫颈炎（镜下）淋巴细胞浸润出血宫颈口表面粗糙不平红色、细颗粒状子宫颈糜烂大体观：子宫颈糜烂子宫颈糜烂2、子宫颈息肉息肉向粘膜表面突出，1个或多个，有蒂，质软，直径一般小于2cm，粉红色或粉白色大体观：子宫颈息肉镜下观被覆上皮单层柱状上皮或复层鳞状上皮镜下：表面：内部：肉芽组织成分增生实质增生增生的上皮或结缔组织压迫阻塞腺管，导致腺体分泌物潴留，腺体扩张形成囊肿3、子宫颈腺潴留囊肿（纳博特囊肿，NabothianCyst）大体：镜下：囊肿壁被覆腺上皮为单层扁平、立方或柱状上皮表面、切面有小囊肿，直径小于1cm，囊内含有清亮液体或粘液NabothianCyst4、子宫颈肥大大体：镜下：宫颈增大，质地变硬结缔组织增生，腺体增生白带增多；根据病原菌种类及炎症程度不同，白带的量、性质、气味及颜色不同。如乳白色粘液状、淡黄色脓性等白带带血临床病理联系：二.子宫颈上皮非典型增生和原位癌（CervicalepithelialdysplasiaandCarcinomainsitu）指在增生的基础上出现一定的异型性，但不足以诊断为癌。镜下细胞异型性排列组合异型性子宫颈上皮非典型增生非典型性增生分级：I级（轻度非典型性增生）：异性增生局限于上皮层的1/3区II级（中度非典型性增生）：异性增生占上皮层1/3—2/3III级（重度非典型性增生）：异性增生超过上皮层的2/3，正常鳞状上皮子宫颈上皮非典型增生至原位癌这一组病变统称为CIN。三级Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级宫颈上皮内瘤变（CervicalIntraepithelialNeoplasia，CIN）概念：分级：CINⅡ级(中度非典型增生)CINⅢ级（重度非典型增生及原位癌）CINI级(轻度非典型增生)子宫颈原位癌CINⅠ级CINⅢ级自然消退CINⅡ级CINⅢ级宫颈早期浸润癌CINⅡ级CINⅠ级相对稳定宫颈早期浸润癌病变发展及转归NormalDysplasiaCarcinomainsituInvasivecancerBasementmembrane临床特征：肉眼观无特殊形态改变（妇科普查的重要性）Schiller试验：用碘涂宫颈，变色者正常，不变色者为异常醋酸试验：不变色者为正常，变白色者为异常阴道镜检：血管吻合，红白夹花图象，提示有病变在上述基础上必须行病理活检而确诊三.子宫颈癌（Cervicalcarcinoma）1.发病情况：是女性生殖系统最常见的恶性肿瘤；40-60岁为多，高峰年龄为45岁左右防治成就2.病因：婚姻早婚、早产、多产、性生活紊乱、包皮垢。病毒内分泌紊乱３.组织来源：鳞状上皮下的基底细胞非典型增生鳞状细胞癌（占95%)柱状上皮下的储备细胞非典型腺性增生腺癌（占5%）４、病变及临床联系好发部位：宫颈鳞柱上皮交界带(移行带)多中心发生多点活检SquamousepitheliumColumnarepithelium大体分型及临床糜烂型出血感染外生型内生浸润型溃疡型子宫颈癌组织学类型•子宫颈鳞状细胞癌SquamousCarcinomaofCervix（95%）•子宫颈腺癌AdenocarcinomaofCervix（5%）•其它（少见）子宫颈鳞状细胞癌原位癌早期浸润癌浸润癌原位癌的癌细胞由表面沿基膜通过宫颈腺口蔓延至子宫颈腺体，腺体的基底膜完整。子宫颈原位癌（Carcinomainsitu）定义：异型增生累及上皮全层，基底膜完整。原位癌累及腺体：早期浸润癌或微小浸润癌浸润深度不超过5毫米，癌条索无融合无淋巴结转移。早期浸润癌浸润癌癌组织突破基底膜，明显浸润间质；浸润深度超过基底膜下5mm（毫米），并伴有临床症状者。镜下分型高分化鳞癌GradeⅠ中分化鳞癌GradeⅡ低分化鳞癌GradeⅢ浸润型鳞癌WelldifferentiatedsquamouscarcinomaModeratelydifferentiatedsquamouscarcinomaPoorlydifferentiatedsquamouscarcinoma宫颈腺癌（2）宫颈腺癌(Cervicaladenocarcinoma)镜下分型：高、中、低分化腺癌；混有鳞癌者称为腺鳞癌子宫颈腺癌的发病率有上升趋势约占子宫颈癌的10%直接蔓延–向上：侵犯宫体–向下：侵犯阴道–两侧：侵犯盆壁–向前：侵犯膀胱–向后：侵犯直肠6.扩散淋巴道转移为最重要最多见的转移途径少数晚期患者可转移至肺、骨及肝血道转移：宫颈旁闭孔髂内髂外髂总骶前腹主动脉旁宫颈癌→→闭孔淋巴结→髂内→髂外→髂总→深腹股沟（骶前）淋巴结→锁骨上淋巴结胎盘组织疾病(DiseasesofPlacenttissue)葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌葡萄胎（Hydatidiformmole）概念（Concept）又称水泡状胎块(bladdemole)，是滋养层细胞的一种良性肿瘤病理变化及临床：完全性葡萄胎：无胚胎或胎儿大体：有部分正常绒毛，可见胎儿或附属物部分性葡萄胎：宫腔内充满累累成串的白葡萄样物Hydatidiformmole１、绒毛间质高度水肿——腹部异常增大２、间质血管消失——胚胎死亡---三无３、滋养层细胞增生镜下：异常出血HCG↑血＼尿妊娠试验恶变卵巢黄素化侵蚀性葡萄胎（Invasivehydatidiformmole）病变性质：生物学行为介于葡萄胎和绒毛膜癌之间与葡萄胎的主要区别：侵入子宫肌层，转移（如肺、脑等）子宫腔内有水泡状胎块。子宫肌壁缺损1、肌层内有完整的绒毛浸润2、绒毛水肿，无血管3、滋养层细胞异型性大体观：镜下观：SyncytialtrophoblastCytotrophoblast滋养层细胞增生程度及异型性均较葡萄胎明显临床特征多次清宫后，子宫复旧不全（因肌层内含绒毛）HCG持续阳性阴道持续不规则流血可出现远处转移灶对化疗敏感，预后良好绒毛膜癌（Choriocarcinoma）概述绒毛膜滋养层细胞发生的高度恶性肿瘤好发年龄：30岁左右青年女性常见病因：继发于下列情况：葡萄胎(50%),流产(25%),正常分娩后(22.5%),异位妊娠后(2.5%)病理变化及临床大体：子宫增大腔内有肿块血肿样物肌壁缺损——出血、穿孔镜下:三无——无间质、绒毛、葡萄滋养层细胞明显异型性——出血ＨＣＧ血＼尿妊娠试验卵巢黄素化似细胞滋养层细胞似合体滋养层细胞扩散绒毛膜癌恶性度高，易局部扩散侵蚀血管能力极强，极易经血道转移顺流＿＿肺、脑、肾逆流＿＿阴道外阴结节绒癌侵犯血管滋养层细胞肿瘤小结共同：绒毛间质血管消失、水肿滋养层细胞增生、ＨＣＧ↑不同：有无宫壁深层浸润和转移共同：浸润、转移、ＨＣＧ↑不同：有无绒毛结构葡萄胎与恶葡的区别恶葡与绒癌的区别卵巢肿瘤浆液性囊腺瘤黏液性囊腺瘤交界性囊腺瘤上皮性肿瘤囊腺瘤囊腺癌浆液性囊腺癌粘液性囊腺癌一、性索间质肿瘤生殖细胞肿瘤颗粒细胞瘤卵泡膜细胞瘤支持-间质细胞瘤良/恶性畸胎瘤无性细胞瘤内胚窦瘤胚胎性癌二、三、1.上皮性肿瘤浆液性囊腺瘤与粘液性囊腺瘤浆液性囊腺瘤粘液性囊腺瘤大体体积体小、双侧小→很大切面单房多房囊内容清亮液粘液囊壁多有乳头多光滑镜下囊壁上皮单层立方/短柱单层高柱有粘液胞浆红染核位于基底部胞浆疏松透亮影响生长活跃易恶变浆液性囊腺瘤粘液性囊腺瘤浆液性肿瘤粘液性肿瘤Papillaryserouscystadenoma粘液性囊腺瘤，包膜完整，体积往往较大，手术时如果操作不当，易引起囊壁破裂，囊内粘液性内容物种植于腹腔，造成腹腔广泛的种植性转移（医源性种植），预后差，良性肿瘤导致了恶性的生物学行为。Mucinouscystadenoma交界性浆液性/粘液性囊腺瘤介于良恶性之间的肿瘤镜下：上皮增生活跃，层次增多达2-3层，轻、中度核异型，核分裂像易见浆液性/粘液性囊腺癌大体：肿块，囊状、囊内可见乳头状、花菜样肿瘤组织，并侵入邻近部位。常伴有实变区，出血、坏死。镜下：高分化腺癌中分化腺癌低分化腺癌乳头状结构囊壁卵巢浆液性囊腺癌大多呈实性结构，部分区域可见囊腔形成，囊内充满乳头，灰白、灰红色，可见出血坏死卵巢浆液性囊腺癌腺样结构，乳头状结构，腺上皮呈多层排列，厚薄不均，瘤细胞有异型性交界性浆液性乳头状囊腺瘤，高倍相示簇状突起和细胞异型性交界性浆液性乳头状囊腺瘤，高倍相示簇状突起和细胞异型性乳腺疾病正常乳腺小叶乳腺增生性病变(proliferativechange)分类纤维囊性乳腺病乳腺腺病纤维囊性乳腺病病因：雌激素增高病变与临床大体：肿块，囊状、界限不清症状体征镜下：纤维组织增生导管扩张，上皮增生；大汗腺化生腺泡、上皮增生炎细胞纤维囊性乳腺病纤维囊性乳腺病伴大汗腺化生纤维囊性乳腺腺病（大体）乳腺腺病病变与临床大体：结节状条索状界限不清症状体征镜下：小叶增生症：腺泡增多，小叶扩大乳腺腺病：腺泡、导管增生；纤维增生硬化性腺病：纤维明显增生，腺泡、导管萎缩乳腺腺病硬化性腺病图形成示意图乳腺纤维腺瘤大体：肿块，完整包膜镜下：小叶结构消失两种实质纤维母细胞腺上皮细胞乳腺癌(Carcinomaofthebreast)我国十大常见恶性肿瘤之一，呈逐年增高，且有城市化、年轻化、知识化趋势。病因：1、婚姻：未生育、未哺乳、初产年龄2、病毒：３、遗传；４、物理性：一、乳腺癌乳房外形变化１、肿块；好发于外上象限２、乳房上抬３、橘皮样外观５、酒窝征４、乳头内陷６、乳头溢液７、湿疹样改变８、乳房溃疡左乳外上内上浸润性癌肉眼二、组织学类型及特点：按组织发生导管癌（75%）小叶癌（25%）按是否浸润非浸润性癌(15～30%)浸润性癌（70～85%）分类浸润性浸润性导管癌乳腺癌非浸润性导管原位癌小叶原位癌浸润性小叶癌特殊类型：乳头Paget病伴导管浸润癌、典型髓样癌、黏液癌粉刺癌非粉刺导管内癌乳头Paget病伴导管原位癌（一）非浸润性癌1、导管内原位癌（占乳腺癌的20~25%）特点：1）发生于中小导管2）癌细胞局限于导管内3）管壁基底膜完整4）导管肌上皮消失5）原位癌可发展到浸润癌①粉刺癌(Comedocarcinoma)：大体观：多位于乳腺中央区，肿块切面可见黄色物质（坏死物），挤压时溢出，状如皮肤粉刺。镜下：癌细胞排列呈实性团块中央有坏死导管基底膜完整粉刺癌②非粉刺性导管内癌(noncomedointraductalcarcinoma)：大体：肿块切面挤压无粉刺样物镜下：癌细胞可构成乳头状癌、筛状癌和实性癌导管基底膜完整导管原位癌2、小叶原位癌组织来源：小叶终末导管及腺泡的上皮。大体：不形成可触及包块，通常作乳腺其他包块手术时发现。（因为癌灶小而分散）发病年龄：多发生于绝经前期1）小叶体积增大，但小叶轮廓尚存。２）癌细胞较小，一致。分裂象少。３）腺管失去双层结构，肌上皮消失，基底膜完整。镜下：小叶原位癌小叶原位癌（二）浸润性癌浸润性导管癌(invasiveductalcarcinoma)浸润性小叶癌（invasivelobularcarcinoma）特殊类型：典型髓样癌，粘液癌，乳头Paget’s病伴导管浸润癌镜下特点：•单纯癌（carcinomasimplex）•硬癌(scirrhouscarcinoma)•髓样癌(medullarycarcinoma)（非典型性）根据癌实质和间质的多少分为１、浸润性导管癌单纯癌髓样癌硬癌2、浸润性小叶癌（invasivelobularcarcinoma）发病