山西省医院感染管理质量考核评价细则

附件：山西省医院感染管理质量考核评价标准山西省卫生厅二〇〇八年十二月目录一、组织管理………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………1二、培训与教育……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………2三、监测与反馈……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………2四、医院感染流行和暴发的报告与控制………………………………………………………………………………………………………………………………5五、医务人员医院感染的预防与控制……………………………………………………………………………………………………………………………………6六、手卫生…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………7七、医院的清洁、消毒灭菌与隔离……………………………………………………………………………………………………………………………………7八、特殊部门、重点部位医院感染的预防与控制……………………………………………………………………………………………………………………8（一）ICU………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………8（二）产房………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………10（三）新生儿病房………………………………………………………………………………………………………………………………………………………10（四）急诊室……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………11（五）感染性疾病科……………………………………………………………………………………………………………………………………………………12（六）手术室……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………13（七）导管室……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………17（八）血液净化病房……………………………………………………………………………………………………………………………………………………18（九）消毒供应室………………………………………………………………………………………………………………………………………………………19（十）内镜室……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………22（十一）口腔科…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………24（十二）器官移植病房…………………………………………………………………………………………………………………………………………………25（十三）血液病房………………………………………………………………………………………………………………………………………………………26（十四）临床实验室……………………………………………………………………………………………………………………………………………………26(十五)重点感染部位的预防与控制…………………………………………………………………………………………………………………………………28九、医疗废物管理……………………………………………………………………………………………………………………………………………………29十、一次性使用无菌医疗用品和消毒药械管理……………………………………………………………………………………………………………………30附件一：主要制度与职责……………………………………………………………………………………………………………………………………………31附件二：医院采供部门对消毒药械、一次性使用医疗器械、器具的购入主要索取的证件………………………………………………………………………32附件三：手术部医院感染预防与控制技术规范………………………………………………………………………………………………………………………33附件四：医疗机构医务人员手卫生规范………………………………………………………………………………………………………………………………39山西省医院感染管理质量考核评价标准考评内容分值考评办法评分方法得分一、组织管理1．医院感染管理委员会和医院感染管理部门的设置和组成人员应符合《医院感染管理办法》要求。100张床位以上的医院要有独立的医院感染管理部门。2．医院感染管理委员会要履行相应的职责。各科室应成立医院感染管理小组，职责明确。3．医院感染管理部门专职人员配备合理，应有医疗、护理专业，职责明确，能满足开展工作的需要；医院感染管理科主任每年至少参加一次省级以上医院感染管理专业知识培训，专职人员至少每三年参加一次培训。4．建立健全并落实医院感染管理制度和职责。（主要制度见附件一）4010101010查阅医院感染管理委员会文件和成立“医院感染管理科”的文件。1．查阅会议记录，每年至少召开2次会议，考核主任委员或副主任委员，抽查委员会成员参会情况。2．抽查2个临床科室、了解感染管理小组人员对职责及本部门感染管理有关制度的知晓情况。1．查阅医院感染管理科基本情况、规划、计划、总结、考评、督查记录、专职人员培训证等。2．查医院感染预防和控制方面的科研工作及论文发表情况。查近三年在省级以上刊物发表相关医院感染控制和管理论文，全院每年至少发表１篇论文。3．查医院感染管理部门参与抗菌药物管理情况。查阅有关资料：有结合本院实际的医院感染管理制度及相关部门和人员的医院管理职责，并查看落实情况。100张床位以上医院无独立的医院感染管理部门单项否决，并通报批评。委员会成员不符合要求扣5分。1．少1次会议扣5分。会议内容无研究本院的医院感染控制有关具体问题，或会后无具体落实措施无效果一次扣5分。2．主任委员及副主任委员对会议内容知晓情况一人不了解扣5分，部分不了解扣3分。3．无感染管理小组或有名无实，任一小组扣3分，制度、职责一人不了解扣1分。1．专职人员配备不合理扣5分，未按要求进行培训每一人次扣2分，职责不明确扣5分，职责履行不到位扣2分，开展科研工作并获奖加3分，每少一篇论文扣2分。2．未参与抗菌药物临床应用管理扣3分。无管理制度和职责不得分，少一项扣2分。制度不能与时俱进每项扣1分。对医院感染管理无指导和监督记录及改进措施扣5分。考评内容分值考评办法评分方法得分二、培训与教育1．有全院医务人员的分类教育与培训方案及实施记录。岗前教育与培训时间不少于3学时；在职医务人员的医院感染管理知识培训，每人每年不少于4学时。2．医务人员掌握相关医院感染管理知识。主要内容：医院感染相关法律、法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识等。三、监测与反馈1．医院感染监测（1）应开展前瞻性医院感染病例监测。新建医院或未开展过医院感染病例监测的医院以及无可靠基线资料的医院，应开展全面综合性医院感染监测，全面综合性医院感染监测的时间应不少于2年。（2）一级、二级、三级医院医院感染发病率应分别低于7%、8%和10%，Ⅰ类切口手术部位感染率应分别低于1%、0.5%、0.5%。251015160651510查阅有关培训资料，培训计划内容完整。包括培训的目的、对象、内容、形式及时间安排，如年度时间安排表和各类人员的培训时间要求、师资、教材(讲义、课件)和考核测评记录等。现场抽查内、外、妇、产、儿、口腔科、内镜室、ICU、手术室、消毒供应室等科室医务人员10名，考核医院感染知识掌握情况。查监测资料：医院感染发病率、科室医院感染发病率、医院感染部位构成比、医院感染危险因素、医院感染病原体分布及耐药情况、感染病例的核实等。查统计资料，抽查上年度Ⅰ类切口手术病人出院病历50份。1．全院性培训每年至少2次，每少一次扣5分，培训人数少于80%扣2分。2．无岗前培训扣5分，有岗前培训但少于3学时扣2分；培训后无原始记录扣5分。原始记录每缺一项扣1分。每人次考核成绩不合格扣2分。未开展监测不得分，仅有回顾性调查扣5分，监测项目不全扣2分/项。发病率超标扣2分，Ⅰ类切口手术部位感染率超标扣5分。考评内容分值考评办法评分方法得分（3）有医院感染漏报率调查，调查样本应不少于年监测人数的10%，三级医院漏报率低于10%，一、二级医院漏报率低于20%。（4）开展医院感染目标性监测，三级医院每年不少于2项，二级医院1-2项。目标性监测时间至少1年。同时根据目标性监测中发现的问题，采取干预措施并进行评价。常见的目标性监测有：ICU监测、外科手术部位感染监测、细菌耐药性监测、抗菌药物使用监测、锐器刺伤的监测等。（5）每两年至少开展一次现患率调查：主要用于发现潜在性的医院感染问题。现患率调查间隔的时间应相对固定。（6）医院感染病例报告资料至少保存3年。2．消毒、灭菌效果监测（1）消毒灭菌设备必须进行相关监测，如：工艺监测、化学监测及生物监测等。10151055520查医院感染管理科资料，抽查出院病历50份。查阅监测资料。查阅监测资料。查资料。现场抽查压力蒸汽灭菌器和其它灭菌器。工艺监测应每锅进行，化学监测应每包进行，预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行B-D测试。生物监测应按卫生部有关灭菌效果监测标准进行。环氧乙烷、低温等离子体、过氧乙酸及干考箱等灭菌器除了工艺监测、化学监测外，按要求进行生物监测，其它灭菌设备按相关要求进行监测。对操作人员的知识和技能进行抽查。无漏报调查不得分，漏报率超标扣5分。未开展监测不得分。无两年以上有效的全院性监测基线、无开展目标性监测扣8分，监测方法不正确、无评价、反馈、未采取干预措施每项扣2分。未开展不得分。每少1年监测资料扣2分。每缺一项扣5分，发现问题未查找原因采取措施扣4分/次，未按规定监测每少一次扣2分、监测方法不正确发现1次扣4分，监测指示物过期扣10分。考评内容分值考评办法评分方法得分（2）使用中的含氯制剂、过氧乙酸、戊二醛等消毒剂、灭菌剂应进行生物学监测和有效浓度监测。（3）紫外线消毒每次进行日常监测。（4）内镜消毒灭菌效果监测。（5）发现医院感染流行或暴发与医疗用品的消毒、灭菌有关，应增加消毒、灭菌的监测频率。3．透析用水和透析液监测。10515510现场查看，统计监测试纸消耗量；现场测试浓度。生物监测：消毒剂每季一次，细菌含量≤100cfu/ml,不得检出致病性微生物；灭菌剂每月监测一次，不得检出任何微生物。有效浓度监测：根据消毒、灭菌剂的性能定期监测，如含氯消毒剂、过氧乙酸等每日监测；使用中的戊二醛监测每周不少于一次。用于内镜消毒或灭菌的戊二醛必须每日或使用前进行监测。查看监测记录，询问医务人员监测方法。紫外线灯管照射强度每半年监测一次。查看监测记录，消毒后内镜每季进行生物学监测，细菌总数＜20cfu/件,不能检出致病菌。各种灭菌后的内镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、宫腔镜、胸腔镜、脑室镜等）每月进行生物学监测，无菌检测合格。灭菌后的附件应每月进行生物学监测，不得检出任何微生物。查看监测资料。查看监测资料：每月对血液透析液、透析未监测不得分，少一次或一项目不符合要求扣3分。实际使用浓度不符合要求扣1分，未监测扣2分/处，监测次数达不到要求扣1-5分，弄虚作假不得分。未开展监测或记录不真实不得分，未按要求监测扣1分/次。一项未监测不得分，少一次或项目不符合要求扣2分，发现问题未查找原因采取改进措施扣2分/次。不符合要求扣5分。未监测不得分，少一次或方法不正确扣2分，发现问题未查找原因采取改进措施扣5