多种止血机制异常并存

多种止血机制异常并存多种止血机制异常并存1、DIC2、稀释性凝血病3、严重创伤4、肝脏疾病5、肾脏疾病1、DIC特点DIC不是一个独立疾病，而是继发于不同疾病的临床病理综合征。基本生理特征为由于病理性凝血酶和纤溶酶的大量生成，导致广泛血栓形成、出血及脏器功能不全。临床上血栓形成及其程度取决于凝血酶和纤溶酶活性之间的平衡。定义在严重疾病基础上，发生血管内皮受损，或促凝物质进入血液，凝血系统被激活，凝血功能亢进，从而导致机体微血管内广泛地发生凝血，形成微血栓，消耗大量的凝血因子和血小板，并继发地激活纤溶系统，引起全身性出血。还可以因血栓栓塞引起组织器官供血不足、功能障碍，最后导致多器官的功能衰竭。原因病因很多，发病机制也往往是多种机制的组合。感染（细菌、病毒、真菌寄生虫）约占30%。肿瘤及白血病占25%。产科意外占15%：外伤、手术占15%、内科儿科占15%：溶血性输液和输血反应、严重肝病、血管疾病、急性胰腺炎、糖尿病酮症酸中毒、低氧酸中毒等。感染因素最常见，革兰氏阳性阴性细菌；病毒感染常见肝炎、流行性出血热、巨细胞病毒感染。革兰氏阴性内毒素，阳性细菌粘多糖、病毒及其抗原抗体复合物可损伤内皮细胞，使内皮细胞下胶原暴露，激活凝血的接触系统，是血管的通透性增加，降低血压；受损的细胞还可释放组织因子，激活外源性凝血系统。促炎因子抑制凝血酶调节蛋白和硫酸乙酰肝素的作用，使机体高凝状态。产科意外为DIC又一常见原因。羊水栓塞、胎盘早剥、前置胎盘、死胎滞留时来自羊水、胎盘、及死胎的组织凝血活酶及其它酶类物质释放入母体血循环系统可激活外源性凝血系统。羊水中除了含有组织凝血酶外还含有直接激活FX的物质，故可迅速导致DIC的发生。羊水栓塞肺微循环后还可诱发内皮纤溶酶原活化物活性。感染性流产及妊娠中毒引起的DIC可能与感染、缺氧内皮细胞受损有关。高渗盐水引产也可因坏死的蜕膜释放出的组织因子进入母体循环而诱发DIC。肿瘤肿瘤和白血病合并DIC以前列腺、胰腺、胃肠道和肺的肿瘤以及急性早幼粒白血病为多见，瘤栓、肿瘤坏死组织和肿瘤细胞分泌的各种酶类物质等中均有组织凝血活酶特性，可激活外源性凝血系统，诱发DIC。肿瘤的的新生血管由于内皮细胞结构异常也可激活凝血系统。粘液腺癌的黏蛋白中含有唾液酸，可非酶性直接激活FX，胰腺癌胰管梗阻时可释放具有凝血酶或FX活性的胰蛋白酶。前列腺癌还可同时激活纤维溶解系统。外伤外伤尤其是挤压伤、骨折、大面积烧伤、毒蛇咬伤、前列腺、胰腺、肺及颅脑手术等，由于大量组织凝血活酶释放入血液循环，可激活凝血系统。蛇毒中含有直接激活FX的蛋白酶。溶血性输液反应和输血反应溶血性输液反应和输血反应，由于发生血管内溶血，大量的红细胞破坏后释放出ADP和磷脂，激活凝血系统。严重肝病如急性肝功能衰竭、梗阻性黄疸等，由于肝脏不能清除激活的凝血因子，凝血因子和抗凝血酶的合成减少，可诱发DIC。血管疾病如巨大海绵状血管瘤、主动脉瘤等由于凝血因子在局部大量激活和消耗，可出现DIC，但多数为慢性。其他急性出血坏死性胰腺炎时胰蛋白酶溢出可直接激活凝血酶原等凝血因子。急性心梗、休克、心脏骤停等可因低氧血症、酸中毒使内皮细胞受损而启动凝血过程。影响DIC发生发展的因素单核吞噬细胞系统功能受损肝功能严重障碍血液高凝状态微循环障碍单核吞噬细胞系统功能受损可吞噬凝血酶、纤维蛋白原及其他促凝物质；也可清除纤维溶解酶、FDP及内毒素。这一功能由于吞噬大量坏死组织、细菌等使其功能“封闭”，则可促进DIC发生。肝功能严重障碍主要抗凝物质如蛋白质C、抗凝血酶、纤维溶解酶、凝血物质等都在肝脏合成，当肝脏严重障碍可使凝血、抗凝血、纤溶平衡紊乱。病毒、某些药物等，可损害肝细胞，引起肝障碍，激活凝血因子，促进DIC发生。肝细胞大量坏死，可释放大量组织因子等，启动凝血系统，促进DIC发生。血液高凝状态妊娠末期血液高凝状态明显，当发生产科意外，引起DIC。酸中毒所致血液高凝状态，是促进DIC发生发展的重要原因之一：损伤内皮细胞——启动凝血，使凝血因子活性增高，肝素活性减弱，促进血小板聚集，这些均可使血液处于高凝状态，促进DIC发生发展。微循环障碍休克等原因导致微循环障碍，血液淤滞，甚至泥化淤滞，红细胞、血小板聚集；缺氧、酸中毒及内皮损伤等，有利于DIC发生。无论何种原因引起的DIC，凝血酶和纤溶酶的过度生成为其共同特征，临床和实验室表现反映着凝血酶和纤溶酶综合作用，因此，有典型临床表现，又同时凝血酶和纤溶酶生成的证据应考虑DIC。反之，无凝血酶和纤溶酶生成的证据不支持DIC。凝血酶或纤溶酶生成的程度取决于诱发DIC的病因、原发病的缓急和机体对活化的凝血和纤溶的产物的清除。出血机制凝血物质被消耗而减少纤溶系统激活纤维蛋白降解产物（FDP）的形成凝血物质被消耗而减少DIC大量血小板和凝血因子被消耗，代偿不足，数量减少，凝血过程障碍，导致出血。纤溶系统激活凝血过程产生凝血酶可激活纤溶酶。FⅫ被激活的同时可激活纤溶酶。富含纤溶酶原激活物器官如子宫、前列腺等，当其微血管内形成血栓，导致缺血缺氧变性坏死，可释放大量纤溶酶原激活物激活纤溶酶。应激时，交感-肾上腺系统兴奋，使内皮细胞合成、释放纤溶酶原激活物增多，激活纤溶酶。缺氧等原因使血管内皮细胞损伤，使内皮细胞释放纤溶酶原激活物增多，导致大量纤溶酶形成。纤溶酶是血浆活性最强的蛋白酶，特异性较低，除分解纤维蛋白与纤维蛋白原外，还能分解FⅡ、FⅤ、FⅧ、FⅩ、FⅫ等凝血因子。使凝血功能障碍，引起出血。因此，纤溶系统激活是DIC出血重要机制之一。纤维蛋白与纤维蛋白原的降解产物（FDP）纤溶酶最敏感的底物是纤维蛋白与纤维蛋白原。将纤维蛋白与纤维蛋白原被分解为许多可溶性小肽，成为纤维蛋白降解产物（FDP）。这些降解产物有的有明显抗凝血酶作用，有的影响纤维蛋白单体的聚合、抑制血小板聚集、功能障碍。因此，FDP形成可使患者出血倾向进一步加重。脏器功能障碍机制由于病理性凝血酶和纤溶酶大量生成，DIC特异性的广泛微血栓的形成伴有受累脏器功能障碍和凝血因子、血小板大量消耗及纤溶亢进引起的出血。微血栓微血栓栓塞出现于DIC早期。但由于其表现缺乏特异性，或在急性DIC时持续时间短，或被归因于原发病所致，往往不引起临床医师重视。实际上，微血栓的广泛（并非出血）形成才是导致组织缺氧及脏器功能障碍的首要原因。由于微血栓导致脏器功能不全的发生率依次为：皮肤、肺、肾、垂体、肝、肾上腺、心脏、脑。微血栓形成后果取决于受累脏器及其程度。微血栓引起的脏器损害皮肤和黏膜表现为血栓性坏死肺微血栓形成可出现呼吸困难、低氧血症甚至ARDS。肾受累轻则出现蛋白尿、少尿，重则出现肾衰竭。肝功能受累可出现黄疸和肝功能损害。肾上腺微血栓形成可引起休克，尤其多见于爆发性流脑。脑微血栓形成可导致神志不清、昏迷。微血栓的形成大量消耗凝血因子、抗凝蛋白和血小板，当机体失代偿时，机体便进展到低凝和纤溶亢进阶段，出血在所难免。大多为全身性多部位出血，常无法用原发病解释。最常见的是皮肤黏膜出血，表现为出血、紫癜。纤溶亢进时皮肤可出现大片瘀斑。穿刺部位切口持续渗血也常见；深组织出血包括呕血、便血、咯血、血尿、阴道出血和颅内出血，以颅内出血最严重，常在短时间内危及生命。微血管病性溶血由于微血管内广泛微血栓的形成，红细胞在通过时受到挤压而发生变形、破碎，最终在流经脾脏时被清除。严重溶血可导致贫血。呈微血管病性溶血。DIC还可出现发热、低血压、低氧血症、休克以及原发病的各种表现。原发病的各种表现有时可与DIC的症状和体征混淆，故对易引起DIC的疾病强调常规进行DIC监测。DIC与休克DIC常伴休克，两者可互为因果，形成恶性循环。DIC引起休克原因有：1、微血管内大量微血栓形成，阻塞微循环，使回心血量减少。2、广泛出血。3、心肌受累损伤，使心输出量减少。4、激活血管活性物质如组胺等，使血管平滑肌舒张，通透性增强，外周阻力减少，回心血量减少。5、FDP的某些成分可增强组胺等作用，促进微血管扩张。DIC的诊断原发病及诱因。临床表现。化验：PT（60%延长）、APTT（现研究比PT更敏感）、纤维蛋白原（正常不能排除，低不能确定，进行性下降意义大）、血小板（90%降低，进行性下降意义大）。虽然四项检查诊断DIC均不特异性，临床表现加四项检查均有异常，DIC诊断基本成立。纤维蛋白原急性DIC时，纤维蛋白原低于1.5g/L者占70%，纤维蛋白原为急性性反应蛋白，可因DIC原发病而升高，若怀疑DIC时，纤维蛋白原从极高水平将至正常值低值对诊断有意义，相反，纤维蛋白原低并非DIC特异性诊断，如肝脏病晚期可出现低纤维蛋白原血症。（正常不能排除，低不能确定，进行性下降意义大）、诊断DIC其他化验诊断DIC其他化验包括：主要反映凝血酶生成的试验3P试验和纤维蛋白单体的测定；主要纤溶酶生成的FDP；即反映凝血酶又反映纤溶酶生成的D-二聚体。3P试验凝血酶降解纤维蛋白原形成纤维蛋白单体（FM），纤维蛋白单体（FM）与纤维蛋白降解产物（FDP）形成可溶性纤维蛋白单体复合物。在体外，鱼精蛋白可使该复合物中纤维蛋白单体游离出来并自行聚集成肉眼可见的沉淀物，此谓鱼精蛋白副凝固试验，即3P。通过测定血浆中可溶性纤维蛋白单体复合物来间接反映凝血酶生成。但各种外伤和大手术也可阳性。另外，DIC晚期纤维蛋白原极度减少时，因几乎没有纤维蛋白单体生成，3P为阴性。FDPFDP是纤溶酶降解纤维蛋白和（或）纤维蛋白原的产物，FDP升高提示纤溶酶的生成。但其他血栓性疾病如深静脉血栓等也可出现FDP升高。FDP在肝脏代谢和肾脏排泄，在解释FDP水平时要考虑肝肾功能。D-二聚体凝血酶裂解纤维蛋白原产生纤维蛋白，纤溶酶降解交联纤维蛋白产生D-二聚体，故D-二聚体即反映凝血酶又反映纤溶酶生成。但同FDP相似，其他血栓性疾病如深静脉血栓等也可出现阳性。D-二聚体是交联纤维蛋白的降解产物，故有助于鉴别原发性和继发性纤溶亢进。DIC诊断标准（一般标准）1、存在易于引起DIC的基础疾病，如感染、恶性肿瘤、病理产科、大型手术及创伤等。2、有下列2项以上临床表现：多发出血倾向；不易以原发病解释的微循环衰竭或休克；多发性微血管栓塞症状、体征，如皮肤、皮下、黏膜栓塞坏死及早期出现肾、肺、脑等脏器功能不全；抗凝治疗有效。3、化验指标：基于以上同时又下列3项以上异常。1、血小板＜100*109或进行性下降。2、纤维蛋白原＜1.5g/L或呈进行性下降。3、3P试验阳性或FDP大于20mg或D-二聚体阳性。4、PT缩短或延长3秒以上或呈动态变化，或APTT延长10秒以上。5、疑难或其他特殊病例可考虑查抗凝血酶等；肝病合并DIC、白血病合并DIC诊断标准不同。DIC诊断评分系统1、进行危险评估：患者是否存在已知可致DIC的基础病变，如有，继续以下步骤。2、化验：血小板、PT、纤维蛋白原、可溶性纤维蛋白单体或纤维蛋白降解产物。3、进行分析：血小板计数：血小板＞100*1090分，血小板＜100*1091分，血小板＜,50*1092分；纤维蛋白相关产物升高：无升高0分，中度升高1分，重度升高2分；PT时间延长：＜3秒为0分，＞3秒1分，＞6秒2分；纤维蛋白原水平：＞1g/L0分，＜1g/L1分.4、累积评分及判断结果：如果评分≥5分，符合DIC诊断，每天重复评分；评分＜5分，提示目前不能确定有无DIC，1-2天后重复评分。在ICU患者中，此评分系统诊断DIC的敏感性为91%，特异性97%。评分≥5分诊断DIC的阳性预测值为96%，评分＜5分时排除DIC的阴性预测值为97%。但在肝病和白血病的诊断价值仍待确定。DIC的临床类型（指南）按凝血因子、血小板等代偿情况分型：代偿型、失代偿型、超失代偿型按临床经过分型：急性型、慢性型按临床表现分型：临床型、亚临床型、非临床型按病种分型：