膝关节的MRI表现

膝关节的MRI表现重庆医科大学附属第一医院放射科背景外伤或运动不当均可造成膝关节的损伤,而当前ＭＲＩ作为一种无创伤性检查,具有高的软组织分辨率、多方位成像等特点，准确率可超过90%，比以往的物理检查、关节造影、ＣＴ和关节镜等在膝关节骨及软组织损伤的诊断上更具有一定优越性。目前MRI已成为各种膝关节疾病常规的，甚至是首选的方法。关节解剖骨性结构：上方是股骨头，下方是胫骨平台，前是髌骨。股骨外髁宽大便于屈伸；内髁狭长便于旋转，前面较突，阻止髌骨向外脱位。关节囊及韧带：内侧副韧带外侧副韧带前、后交叉韧带内、外侧半月板关节滑膜关节解剖关节解剖MRI检查方法成像平面：矢状位、冠状位、横断位；扫描序列：常规SET1WI、T2WI，STIR序列，此外还有质子密度加权，GE序列等序列选择半月板损伤：小角度GE序列最敏感SET1WI更可靠韧带损伤：T1WI和小角度GE比常规T2WI敏感软骨损伤：T2WI具有优势FS-3D-SPGR滑膜病变：任何序列都不能明确区分滑膜和积液只有C+骨髓病变：脂肪抑制序列正常MRI表现皮下脂肪和骨髓在T1WI、T2WI和质子密度像上均呈高信号；骨皮质、空气、韧带、肌腱和纤维软骨呈低信号；肌肉和关节透明软骨呈中等偏低信号。液体，如关节内积液，炎症、水肿和肿瘤组织在T1WI上为低信号，T2WI上为高信号。血肿则依出血时间的长短而呈现强度不同的信号。内侧半月板前后都呈锐利三角形，后角比前角大形态改变---半月板撕裂征象或半月板切除术后改变。中间层面半月板后角总是比前角大内侧半月板后角总是在后交叉韧带前方左图：正常的半月板后角位于后交叉韧带前方，右图：后角显示不清，提示半月板撕裂外侧半月板矢状面上后角位置高于前角，两个角大小较一致。外侧半月板外侧半月板后角起始于胫骨髁间嵴稍高的位置，沿后交叉韧带插入。这种较高位置的起始使得在魔角效应的影响下后角的信号较高。半月板损伤损伤位置不一，前角、后角、体部、边缘等，症状也不同，典型的有“交锁”，即活动中关节卡住的感觉（关节鼠也有这个）。年轻人-纵向撕裂；老年人-水平撕裂或磨损退变；长期蹲位-水平撕裂。半月板撕裂的标准两个重要标准：半月板形态失常以及半月板内高信号(T1WI)达关节面。当你有疑问时就诊断半月板正常。高信号并没有完全达关节面，在半月板下方可见一条小黑线，内镜检查半月板正常。半月板损伤的MRI分类0级：正常，均匀低信号形态规则Ⅰ级：灶性球状或椭圆状信号增高，不与关节面接触Ⅱ级：水平线状高信号，可达关节囊缘，未达关节面Ⅲ级：高信号达关节面，且多个连续层面出现半月板撕裂类型纵行撕裂水平撕裂放射状撕裂桶状撕裂HorizontalFlaptear鹦鹉嘴样撕裂将半月板分成内外两部分，MRI显示高信号方向与半月板长轴方向平行在矢状位上纵行撕裂的三种表现纵行撕裂纵行撕裂半月板破裂处与外侧缘的距离总是相同而与内侧部分不接触即纵行撕裂移位，冠状位易于观察。正常状态髁间窝只有前后交叉韧带两种结构，增加一种就是异常，多为半月板碎片桶状撕裂左图：半月板正常但有移位碎片，右图髁间窝有三种结构1后交叉韧带，2前交叉韧带，3移位半月板碎片左图：后角形态失常，右图移位碎片位于髁间窝桶状撕裂是桶状撕裂的一种类型表现为后分的蕨状撕裂,常发生在后角。Flippedmeniscus:后角消失，覆盖在前角上方.瓣状撕裂将半月板分成上下两部分；半月板囊：滑膜液进入水平撕裂处并在半月板内聚集；由于不与关节囊相通，所以关节造影时，造影剂不能进入；最后滑液被胶样物质完全取代诊断半月板囊有3个标准：水平撕裂；滑液聚集呈长T2表现；半月板边缘有脂肪内衬半月板囊的诊断对于手术很重要，因为手术既要切除囊还要修复内侧撕裂的半月板水平撕裂水平撕裂水平撕裂，半月板囊形成放射状撕裂与半月板长轴垂直撕裂它属于高能量撕裂，在半月板边缘向内撕裂甚至全层，将半月板分成前后两部分放射状撕裂很难识别需结合矢状位及冠状位诊断诊断依据一个层面看到三角形缺损，另一个平面看到蝴蝶结影破坏分裂放射状撕裂斜矢状位及冠状位表现左图三角形缺顶右图蝴蝶结分裂放射状撕裂放射状撕裂小的放射状撕裂很难诊断有时只能看到蝴蝶结分裂放射状撕裂左图半月板在矢状位上完全缺失右图轴位图显示完全性放射状撕裂导致半月板缺失半月板角撕裂半月板角撕裂指的是半月板角处放射状撕裂，后交叉韧带前方后角信号缺失提示放射状撕裂矢状位半月板后角缺失，冠状位可见半月板角部撕裂术后半月板术后半月板撕裂很难诊断，因为诊断标准即半月板信号及形态异常不再适用，所以通过关节造影及比较老片来诊断。左图术前老片，右图新的撕裂，旧病灶是否愈合不好诊断关节造影新病灶内造影剂通过，旧病灶信号低于关节液术后半月板撕裂前交叉韧带前交叉韧带属于关节内滑膜外结构，表面被覆滑膜结构所以关节镜下必需穿过滑膜观察韧带结构，当韧带撕裂滑膜完整时只能观察到韧带出血。组成：由3-5层纤维构成，层间是脂肪、滑膜或滑液，在T2加权像上观察，表现为不完全低信号。正常表现：纤维走行具有一定角度纤维走行从胫骨端达股骨端撕裂征象：最基本的征象--T2图像上走行角度的异常甚至消失次级征象--骨挫伤损伤分级：＞50%以上的纤维结构消失--高级损伤；＜50%的损伤，外科可以不进行手术。前交叉韧带前交叉韧带ACL纤维走行方向变平，低于股骨内缝，前交叉韧带左图急性前交叉韧带撕裂。ACL纤维角度小于Blumensaat'sline角度。右图显示纤维结构不连续。.前交叉韧带冠状位及轴位图上ACL的纤维总是和髁间窝相邻；与外侧髁之间没有任何液体信号影。前交叉韧带左图ACL具有正常的方向但不于股骨髁相连；右图信号缺失，后方附着处只有液体信号。前交叉韧带ACL附着处信号缺失；在下方层面，前后交叉韧带损伤同时存在前交叉韧带特殊部位的骨挫伤提示由于ACL撕裂引起的脱位。左图：ACL撕裂，骨挫伤在外侧份；右图：由于ACL撕裂引起关节松弛，股骨髁与胫骨后分接触前交叉韧带X线上ACL撕裂的重要的间接征象是Segond骨折，在MRI上不易发现。Segond骨折指的是在内旋及弓腿压力下的胫骨外侧韧带附着处的撕脱骨折，75-100%合并了ACL撕裂前交叉韧带Segond骨折提示ACL撕裂前交叉韧带O‘Donoghues三联征发生在身体接触项目如足球摔跤等，当膝关节外侧撞地时出现的三种改变--------ACL撕裂，内侧副韧带撕裂，内侧半月板撕裂前交叉韧带在质子密度图像上发现ACL信号缺失，但并不能说明ACL撕裂，因为一定要在T2加权像观察。在T2加权图像上显示ACL位置良好，结构完整。正常韧带纤维层间是脂肪或滑膜，有些人会出现胶样改变，但并不影响韧带的韧性。前交叉韧带ACL粘液样变，患者进行过膝关节手术，外科手术中ACL正常。前交叉韧带ACL的另一种粘液性改变；多与骨囊肿形成相关，因为无临床意义可以认为正常也是退变的一种。粘液样物质充满韧带和骨囊肿内，关节镜下表现正常。后交叉韧带正常解剖：矢状位观察，圆索状，凸向后弓形，低信号撕裂诊断标准同前交叉韧带急性后交韧带撕裂：冠状位和矢状位都显示出大部分纤维信号缺失，提示高级撕裂内侧副韧带(MCL)MCL附着处从股骨内上髁至关节平面下约7厘米，与内侧半月板紧密连接内侧副韧带Ⅰ级损伤：很小的韧带撕裂，无膝关节不稳定内侧副韧带Ⅱ级损伤：韧带部分撕裂，出现膝关节的不稳定Ⅲ级损伤：韧带完全撕裂，出现显著的膝关节不稳定外侧副韧带冠状位间断显示带状低信号，与外侧半月板之间可见腘肌腱左图前方股骨髁骨挫伤，右图韧带未附着在腓骨头.外侧副韧带左图：前后交叉韧带、内外侧副韧带撕裂；右图：外侧副韧带股骨附着处撕裂股四头肌肌腱及髌韧带股四头肌肌腱分三层，同髌韧带一样与后方囊分界清楚锐利股四头肌肌腱及髌韧带SagT2W-images，股四头肌肌腱完全断裂，血肿形成髌韧带断裂血肿形成股四头肌肌腱及髌韧带骨及软骨正常及异常骨髓T1信号高于肌肉，T2与肌肉信号一致，成人骨髓大部分由脂肪组成；正常红骨髓呈岛状分布，T1高于肌肉信号骨及软骨异常骨髓信号：T1加权像低于肌肉信号，T2加权像信号增高，骨骺处可见异常信号骨与软骨铁血病患者由于血中铁含量增高，T1T2加权像信号都降低常见的骨髓信号异常缺血坏死的特点异常起源于骨及软骨下.软骨始终正常直至塌陷楔形骨髓水肿是由于骨梗死引起楔形的骨梗死水肿与肝肾梗死形态相似缺血坏死(AVN)缺血坏死：软骨下液体信号形成新月形，软骨正常缺血坏死(AVN)缺血坏死的楔形梗死缺血坏死(AVN)隐性骨折膝关节内侧急性疼痛T2加权像表现为骨髓水肿T1加权像表现为水肿及黑色隐性骨折线.这种患者在不负重情况下会治愈急性创伤后疼痛，X线表现正常，MRI显示明显的胫骨骨折隐性骨折胫骨合并骨软骨骨折隐性骨折骨软骨炎骨软骨炎主要是X线诊断，MRI主要鉴别是否稳定。不稳定软骨炎：损伤处可见小囊样改变，最重要是损伤基地部可见液体线。--与缺血坏死不同，其液体线是位于软骨与骨之间。相对与是否稳定，骨髓水肿及软骨表面缺失对于骨软骨炎的诊断不那么重要。不稳定性骨软骨炎骨软骨炎不稳定性骨软骨炎，液体信号在损伤基地部，骨髓水肿及表面软骨缺失骨软骨炎如果损伤基底部未见液性线征就不能断定是否稳定。必需通过关节造影确诊，不稳部位造影剂进入软骨缺失处。骨软骨炎总结T1WI矢状位观察：半月板、骨髓T2WI矢状位观察:关节软骨、交叉韧带、髌韧带股四头肌肌腱、关节内积液和出血抑脂图像观察：骨、软骨、交叉韧带、肌腱等冠状位观察：内外侧副韧带、骨髓轴位观察：关节软骨、韧带及半月板附着处