膝关节置换的手术操作和技巧

LOGO膝关节置换手术据估计仅美国和欧洲目前全年膝关节置换例数就有约20~30万例台湾荣民总医院每年膝关节置换手术约3000多台膝关节置换适应症适用于终末期关节疾病的治疗重度疼痛、关节功能障碍畸形关节不稳定活动度丧失适应症骨性关节炎类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等致膝关节晚期病变血友病性关节炎创伤后关节炎肿瘤破坏膝关节、关节重建膝关节置换绝对禁忌症绝对禁忌症：膝关节周围或全身活动性感染膝关节伸膝功能丧失不能重建膝关节周围广泛软组织损坏不能有效纠正肢体血管病变全身情况差，不能耐受手术，如严重心肺疾病、糖尿病等严重骨质疏松膝关节置换相对禁忌症相对禁忌症年轻、肥胖、高膝关节负荷者伸膝功能障碍、周围软组织缺损尚可矫正膝关节有感染史关节强直且无疼痛血友病，合并症多手术目的恢复下肢正常力线纠正畸形解除疼痛手术原则垂直于力线安装假体力线恢复下肢正常力线力线：股骨头－膝中心－踝中心力线与垂直线夹角3度关节线与垂直线垂直力线与关节线夹角87度股骨轴线与力线夹角6度（外翻角）胫骨轴线与力线重合垂直力线安装假体－如何截骨？股骨截骨胫骨截骨垂直力线进行截骨，形成一个矩形空间胫骨截骨要求：垂直力线参考点：胫骨轴线胫骨轴线与力线重合操作方法：垂直胫骨轴线进行截骨股骨截骨前后髁截骨远端截骨股骨远端截骨要求：垂直力线参考点：股骨轴线力线于股骨轴线有6度夹角操作方法：以股骨轴线为参考，外翻6度进行截骨（外翻角）股骨前后髁截骨要求：垂直力线，形成矩形空间参考点：股骨后髁（关节线）关节线与胫骨截骨线不平行操作方法以关节线为参考旋转3度进行截骨（外旋角）股骨前后髁截骨参考点：股骨髁间窝线股骨内外上髁连线髁间窝线垂直于胫骨截骨线内外上髁连线平行于胫骨截骨线操作方法垂直于股骨髁间窝线或平行于股骨内外上髁连线截骨如何配合手术术前测量器械假体准备手术室环境及无菌原则术中配合术前测量侧位X片将模板放置于X片上假体前缘与股骨前髁前缘重合，后缘与股骨后髁后缘重合假体前缘平行与股骨前方皮质，保证方向与股骨轴线一致器械及假体准备通用器械股骨把持器滑锤髓内定位杆把手力线杆连接器髓内定位杆力线测量杆固定钉持钉器拔钉器垫片打器四合一截骨器把手改锥开髓钻器械及假体准备股骨器械股骨测量钩钻头外翻定位模块四合一截骨模块股骨测量器外旋器远端截骨模块器械及假体准备股骨器械测量刮片股骨试模髁间截骨锉髁间截骨模块器械及假体准备胫骨器械股骨打器胫骨截骨测量钩髓外定位杆抱踝器胫骨截骨模块器械及假体准备胫骨器械胫骨平台试模胫骨柄导向器间隙测量器胫骨柄钻胫骨柄成形器胫骨柄成形器把手胫骨柄钻套筒胫骨平台打器平台试模把手器械及假体准备髌骨器械卡尺髌骨试模髌骨钻导向器髌骨固定头髌骨夹钳髌骨截骨定位器髌骨钻头髌骨截骨导向器器械及假体准备垫片试模MP垫片试模器械及假体准备假体准备不保留后交叉韧带假体Advance®MP保留后交叉韧带假体Advance®DH两种关节只有垫片不同，股骨、胫骨、髌骨假体完全一致手术室环境及无菌原则无菌原则腰到肩为清洁区铺单区为清洁区从身前递送器械手术配合清洁区手术配合•患者体位、消毒区域手术步骤手术显露皮肤切口手术显露避免过多的皮瓣皮下分离由近端至远端逐渐显露近端显露至股四头肌肌腱手术技术近端切口大部分位于股四头肌肌腱髌骨内侧保留1cm的软组织瓣髌韧带内侧切口在骨膜上。手术技术骨膜下分离至后内/外侧角部分切除髌下脂肪垫松解髌韧带在胫骨结节上内上部分手术显露深层解剖翻转髌骨极度屈曲膝关节凿除髁间窝骨赘，切除交叉韧带手术技术髌骨处理将胫骨向前半脱位，显露胫骨平台切除残留半月板手术技术胫骨处理髓外胫骨切骨导引器定位髓外胫骨切骨导引器定位:1.切骨板放于胫骨近端中间位,以便调节.2.导引器远端位于踝关节正中央.3.滑动导引器脚,让导引器体部平行前方胫骨干,以保证胫骨切骨后有7度后倾斜.4.导引器近端需位于胫骨结节中点的内侧.测量胫骨截骨厚度2毫米突起:导引臂必需触及缺损髁的最深处.10毫米突起:导引臂需触及相对正常髁的软骨面.手术技术内侧平台：平台中央最低点外侧平台：平台后方最低点定位截骨模块，并重新确定截骨位置胫骨截骨（摆锯）股骨处理在股骨远端后交叉韧带附着点前方1厘米处钻一个孔（电钻）钻孔方向在前后位及侧位都平行于股骨干安装股骨髓内导引器及股骨测量器测量股骨尺码:将股骨髓内导引器插入髓腔,触针直到触及前方皮质,贴紧股骨远端,贴住后髁软骨.股骨尺码:在两个刻度之间则取小的.选择相应大小的股骨远端截骨模块，并安装对股骨远端进行截骨测量膝关节伸直间隙安装外旋定位系统建立外旋3º:注意选好左右膝标记来建立给外旋3°带来参考的小孔.安装测量板块股骨的最后割.1.后髁.2.后斜角.3.前髁.4.前斜角.5.髁窝.平衡伸直屈曲间隙伸直间隙过紧胫骨近端截骨后髁截骨增加胫骨截骨后倾OK股骨远端截骨OK增加股骨远端垫片过松•增加股骨假体尺寸•减小胫骨截骨后倾•股骨远端截骨，增加垫片聚乙烯厚度•增加股骨后髁（加大股骨假体尺寸）增加胫骨垫片过紧OK过松手术技术截骨用带有髓外定位杆的测量器确定假体的旋转定位安装基座模块，用环钻开孔，并用松质骨打压器打压松质骨，所产生的隧道用做安装胫骨假体柄安装假体安装与股骨假体相适应的假体试模安装股骨试模插入垫片检查关节的力线，屈伸功能及关节的稳定性脉冲冲洗非常重要安装胫骨假体并用专用击打器打紧安装股骨假体并清除骨水泥（骨锤、刮匙、尖刀）再次检查缝合切口（放置负压引流、屈曲7号线缝合）总结顺序：1、胫骨截骨；2、股骨截骨；3、胫骨再处理；4、安装假体。6个截骨面：胫骨近端、股骨远端、股骨前髁、股骨后髁、两个斜角3个角度：胫骨平台后倾角（7度）、股骨远端外翻角（5-6度）、股骨后髁外旋角（3度）