17章泌尿系统用药

第十七章泌尿系统用药肾脏的主要生理功能•排泄功能绝大部分机体新陈代谢中产生的废物经肾小球滤过、肾小管的分泌，随尿液排出体外。•调节水、电解质及酸碱平衡通过肾小球的滤过，肾小管的重吸收及分泌功能，排出体内多余的水分，调节酸碱平衡，维持内环境的稳定。肾脏的主要生理功能•内分泌功能①分泌肾素、前列腺素、激肽。通过肾素—血管紧张素—醛固酮系统和激肽—缓激肽—前列腺素系统来调节血压。②分泌促红细胞生成素。刺激骨髓造血。③分泌活性VitD3。调节钙磷代谢。④许多内分泌激素降解场所——如胰岛素、胃肠激素等。当肾功能不全时这些激素T1/2明显延长，从而引起代谢紊乱。⑤肾外激素的靶器官。如甲状旁腺素、降钙素等可影响及调节肾脏功能。第一节利尿药•定义：利尿药是作用于肾脏，增加电解质及水排泄、使尿量增多的药物。•临床应用：按作用强度分类：高效利尿药呋塞米、依他尼酸、布美他尼中效利尿药噻嗪类利尿药及氯酞酮等低效利尿药。螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利、碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺肾脏泌尿生理及利尿药作用部位肾小球滤过尿液的生成肾小管再吸收肾小管分泌肾髓质、肾皮质、肾单位肾单位肾小球肾小管近曲小管髓袢降支髓袢升支远曲小管集合管（一）肾小球血液流经肾小球滤过而形成原尿。凡能增加肾血流量及有效滤过压的药物当可利尿。如氨茶碱，通过增加心肌收缩性，增加肾血流量及肾小球滤过率而利尿。但其利尿作用很弱。正常人每日形成180升原尿，进入输尿管的终尿每日仅1～2升，约99%的原尿在肾小管被再吸收。常用的利尿药多数是通过减少肾小管对电解质及水的再吸收而发挥利尿作用的。（二）肾小管1．近曲小管此段再吸收Na+约占原尿Na+量的60%～65%，原尿中约有85%的NaHCO3及40%的NaCl、60%的水在此段被再吸收。2.髓袢升枝粗段的髓质和皮质部再吸收原尿中30%～35%的Na+，而不伴有水的再吸收。髓袢升枝粗段NaCl的再吸收受腔膜侧K+-Na+-2Cl-共同转运（co-transport）系统所控。3.远曲小管及集合管远曲小管前部（近端）再吸收原尿Na+约10%，是噻嗪类中效利尿药等的作用部位，通过远曲小管近端Na＋－Cl－共同转运系统，使Na＋再吸收减少。65–70%Na+被重吸收30–35%Na+被重吸收5–10%Na+被重吸收乙酰唑胺噻嗪类螺内酯、氨苯蝶啶皮质髓质肾小管各段功能和利尿药作用部位髓袢呋塞米布美他尼H2OH+K+H+K+H2ONa+Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl-H+Na+K+常用利尿药的分类、作用部位及机制机制药物主要作用部位分类螺内酯氨苯喋啶远曲小管及集合管竞争醛固酮受体，间接地抑制Na+-K+交换直接抑制Na+-K+交换低效利尿药呋噻咪布美他尼依他尼酸髓袢升枝粗段皮质和髓质部抑制Na+-2Cl--K+同向转运系统，抑制Na+、Cl-的重吸收高效利尿药乙酰唑胺近曲小管抑制碳酸酐酶留K+利尿药同高效利尿药噻嗪类氯塞酮远曲小管近段(皮质部)中效利尿药排K+利尿药排K+利尿药（一）高效利尿药呋塞米（速尿），依他尼酸（利尿酸），布美他尼以上三药的化学结构不同，但药理特性相似。（袢利尿剂）【药理作用】1、强大而迅速的利尿作用；2、降低肾血管阻力，增加肾血流量；口服30分钟内、静注5分钟后生效，2小时作用达峰值，维持6～8小时。【临床应用】1、消除心、肝、肾性水肿2、急性肺水肿和脑水肿3、加速毒物排泄4、预防急慢性肾功能衰竭，作为高血压危象、急性心功能不全的辅助治疗药物。【不良反应】1.水与电解质紊乱常为过度利尿所引起，表现为低血容量、低血钾、低血钠、低氯碱血症等。2.代谢紊乱高尿酸血症和高氮质血症3.胃肠道反应表现为恶心、呕吐、上腹部不适，大剂量时尚可出现胃肠出血。4.其他皮疹、骨髓抑制5.耳毒性【用药指导】1、注意掌握剂量，长期用注意补充钾盐；2、慎与氨基甙类药物合用；3、肝肾功能不全和糖尿病、痛风患者及小儿慎用。病例患者，女，66岁。患肺源性心脏病，合并呼吸道感染。医生给予妥布霉素抗感染，同时给予呋塞米消除水肿，减轻心脏负担。患者当天晚上出现耳鸣，听力下降。医生接受药师建议停用呋塞米，改用氨茶碱利尿，同时监测听力，耳鸣消失，听力恢复。试分析以上病例？（二）中效利尿药本类药是临床广泛应用的口服利尿药和降压药。它们的作用部位、药理作用、机制及效能相似。药物：氢氯噻嗪（双氢克尿噻）、氯噻嗪、氢氟噻嗪、环戊噻嗪等，代表药物是氢氯噻嗪。(噻嗪类利尿剂）【药理作用】1．利尿作用噻嗪类药物作用于髓袢升枝粗段皮质部（远曲小管开始部位）,抑制Na+－Cl-共转运子,抑制NaCl的再吸收，产生温和而持久的利尿作用。尿中除含较多的Cl-及Na+外，还含K+。长期服用可致低血钾、低血镁。2．抗尿崩症作用噻嗪类利尿药能明显减少尿崩症患者的尿量，其机制与噻嗪类对磷酸二酯酶的抑制作用有关。尿崩症是指血管加压素又称抗利尿激素分泌不足（又称中枢性或垂体性尿崩症）或肾脏对血管加压素反应缺陷（又称肾性尿崩症）而引起的一组症群，其特点是多尿、烦渴、低比重尿和低渗尿。3．降压作用治疗高血压的基础药物。----含氢氯噻嗪成分的复方降血压药缬沙坦氢氯噻嗪片厄贝沙坦氢氯噻嗪片复方利血平片复方地巴唑氢氯噻嗪胶囊复方利血平片利血平为肾上腺素能神经阻滞药硫酸双肼屈嗪为血管扩张药氢氯噻嗪则为利尿降压药，能增加利血平和硫酸双肼屈嗪的降压作用；还能降低它们的水钠潴留的副作用。三药联合应用有显著的协同作用，促进血压下降，提高了疗效，减少了剂量，从而降低了各药的不良反应。【不良反应】1.电解质紊乱毒性较小，长期用药可引起如低血钾、低血镁、低氯碱血症等。2.潴留现象如高尿酸血症、高钙血症，主要是药物减少细胞外液容量，增加近曲小管对尿酸的再吸收所致，痛风者慎用。3.代谢性变化与剂量有关，可致高血糖、高脂血症。【用药指导】1、长期用注意补充钾盐；2、肝功能不全和糖尿病慎用；3、对磺胺过敏者及肾功能严重不全者禁用。（三）低效利尿药根据作用方式分为留钾利尿药,如螺内酯,氨苯蝶啶碳酸酐酶抑制剂：乙酰唑胺。1、螺内酯（安体舒通）利尿机制：与醛固酮竞争醛固酮受体，最终阻止具有调节管腔膜对Na+、K＋通透性功能的蛋白质的合成，抑制Na+-K＋交换，减少Na+的再吸收和钾的分泌，产生较弱的利尿作用。螺内酯利尿作用弱，起效慢而作用时间长，利尿作用与体内醛固酮水平有关。[临床用途]螺内酯用于顽固性水肿常与中效、高效利尿药合用，目的是增强利尿效果，减少钾的丢失。用于充血性心衰.【不良反应】高血钾，性激素样副作用，头痛，疲倦等。乙酰唑胺碳酸酐酶抑制剂。用于青光眼和脑水肿。第二节脱水药脱水药又称渗透性利尿药。甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖等。此类药物具备如下特点：①易经肾小球滤过；②不易被肾小管再吸收；③在体内不被代谢；④不易从血管透入组织液中。这类药物在大量静脉给药时，可升高血浆渗透压及肾小管腔液的渗透压而产生脱水及利尿作用。甘露醇【药理作用】1、脱水作用：降低颅内压、眼内压2、利尿作用【临床作用】1、脑水肿及青光眼2、预防急性肾衰【禁忌症】慢性心功能不全，活动性颅内出血。口服利尿药要注意事项■应从小剂量开始服用■应在每天早晨口服一方面由于药物口服后1-2小时发挥疗效，6-12小时达到高峰，持续时间约16-18小时。患者早晨服药后白天尿量增加方便排泄，夜间药效消失利于睡眠。另一方面与服用每日一次的降压药相同，因人体血压每天的高峰期在白天，而利尿药一般都有降压作用，早晨服药既利于发挥降压疗效，又可防止夜间血压过低。■宜在饭后服用■长期服用不宜突然停服■长期服用需调血钾■警惕药物不良反应思考与讨论1、利尿药的分类、各类的代表药、药物作用部位及机制？2、各类利尿药对血钾有何影响？3、高效利尿药的主要不良反应？