外科护理学整理资料

第一章绪论学习要求了解：外科护理学简史。熟悉：怎样学习外科护理学。掌握：外科护理学的范畴。重点和难点问题外科护理学的范畴，应从以下三个方面来理解。1.外科护理学是以医学基础理论、外科学基础理论及护理学基础理论与技术为基础的一门应用学科，其中必然地涉及了护理心理学、护理伦理学和社会学等人文学科的知识。2.外科护理学的研究对象是患有创伤、感染、肿瘤、畸形、梗阻及结石等各类疾病的病人。研究的内容包括如何配合医生对这些病人进行治疗；如何根据病人的身心、社会和精神文化等需要，以健康为中心，以护理程序为框架，提供个体化的整体护理。3.外科护理学的任务已从治疗疾病扩展到预防疾病和维护健康，外科护士的工作场所已从医院扩展到社区和家庭。外科护士在这些场所为服务对象（包括病人和健康人）提供全方位的服务，如参与各种疾病的普查，协助病人组织各种社团，定期对病人进行康复、保健指导或提供咨询，到学校、工矿、企业和地段等开展卫生宣传教育等。第二章水、电解质、酸碱失衡病人的护理第一节水、电解质平衡学习要求了解：体液含量、分布、组成及体液平衡。重点和难点问题正常人体水分摄入量和排出量的平衡归纳为表2-1。表2-1正常人体水分摄入量和排出量的平衡摄入量排出量饮料固体食物含水代谢氧化生水总计1500ml700ml200ml2400ml尿汗水呼吸道蒸发皮肤蒸发粪便1400ml100ml350ml350ml200ml2400ml第二节水、电解质失衡学习要求了解：①细胞外液量过多；②三种脱水的鉴别诊断；③细胞外液钙的失衡。熟悉：高钾血症。掌握：①细胞外液量过少（高渗性脱水、低渗性脱水、等渗性脱水）；②低钾血症。重点和难点问题一、高渗性脱水1.病因和病理生理主要病因是水分摄入不足（如食管癌吞咽障碍）和水分丢失过多（如高热、大汗、大面积烧伤暴露疗法、透析疗法等）。因失水多于失钠，细胞外液渗透压增高，细胞内液呈相对低渗状态，水分子由细胞内向细胞外转移，出现以细胞内液减少为主的体液容量改变。2.临床表现和分度归纳为表2-2。表2-2高渗性脱水的临床表现和分度脱水程度临床表现失水量（占体重%）轻度中度重度口渴为主极度口渴、尿少、尿比重高、皮肤弹性差、口唇干燥、眼眶凹陷、四肢无力、烦躁、情绪激动除上述症状外，出现狂躁、幻觉、谵妄、昏迷、血压下降，甚至休克2～44～66以上1.病因和病理生理主要病因是体液大量长期丢失（如反复呕吐、长期胃肠吸引、大创面慢性渗液、应用排钠性利尿剂等）和纠正脱水时补盐过少。因失钠多于失水，细胞外液渗透压降低，细胞内液呈相对高渗状态，水分子由细胞外向细胞内转移，出现以细胞外液减少为主的体液容量改变。2.临床表现和分度归纳为表2-3。表2-3低渗性脱水的临床表现和分度缺钠程度临床表现血清钠值（mmol/L）缺NaCl（g/kg）轻度中度重度疲乏、手足麻木、厌食、尿量正常或增多，尿比重低、尿中Na＋、Cl—减少除上述症状外，有恶心、呕吐、直立性晕倒、心率加快、脉搏细弱，血压开始下降、尿量减少，尿中几乎不含Na＋、Cl—主要为严重周围循环衰竭，低血容量性休克，意识障碍，神经肌肉应激性改变135以下130以下120以下0.50.5～0.750.75～1.25三、等渗性脱水1.病因和病理生理主要病因是急性大量体液丢失，如大量呕吐、肠瘘、急性肠梗阻、大面积烧伤早期和急性腹膜炎等。首先是细胞外液减少，因水和钠等比例丢失，细胞内、外液的渗透压没有变化，水分子在细胞内、外液间相互流动，因而细胞内、外液几乎同时迅速等量减少。2.临床表现轻中度，常有口渴、尿少、尿比重高、皮肤弹性差等缺水表现，以及疲乏、厌食、恶心、呕吐、脉搏细弱而快、血压下降等缺钠表现；重度，出现低血容量性休克、意识障碍等周围循环衰竭和脑细胞损害表现。四、细胞外液量过少的处理原则1.治疗原发病，去除失衡的原因。2.补液能口服者，可给液体口服。不能口服者，给予静脉补液：①高渗性脱水，给5%葡萄糖溶液或0.45%氯化钠溶液。②低渗性脱水，轻、中度者，给等渗电解质溶液；重度者，还应补充适量的胶体溶液和高渗盐水，以尽快恢复血容量和纠正血钠过低。③等渗性脱水，以等渗溶液补充。补液量的多少，可按缺水、缺钠的程度估算（参见第四节护理）。五、低钾血症1.病因①摄入不足：如长期禁食或食量减少，未能补钾或补钾不足。②排泄增加：如频繁呕吐、长期胃肠减压、胃肠道瘘；长期使用利尿剂、急性肾衰竭多尿。③体内分布异常：如大量静脉输液，未给钾，导致稀释性低血钾；大量注射葡萄糖＋胰岛素，血中的K＋随葡萄糖进入细胞内合成糖原；碱中毒，促使血中的K＋转入细胞内，导致低钾血症。2.临床表现①肌肉无力：是最早症状。轻者四肢软弱无力、肌腱反射减弱或消失；重者可有躯干、呼吸肌无力，甚至可因呼吸肌瘫痪而出现呼吸骤停。②胃肠道症状：腹胀、肠麻痹、肠鸣音减弱或消失。③心血管系统症状：心率加快、心律失常，甚至心室纤颤；心脏扩大、血压下降；心电图异常改变。④化验检查：血清K＋低于3.5mmol/L；可有碱中毒；反常性酸性尿。3.处理原则（1）首先治疗原发病。（2）口服补钾：给氯化钾或枸橼酸钾1～2g，每日3次。（3）静脉补钾：常用10%氯化钾静点。静脉补钾注意事项：①总量：根据低钾程度每日补钾4～8g。②浓度：一般不大于3‰。③速度：不超过80滴/分。如超过此速度，必须专人守护，并进行心脏、血钾和尿量的全面监护。④尿量：一般在30ml/h以上，才能补钾。⑤禁止静推：以免血钾突然升高，引起心跳骤停。第三节酸碱失衡学习要求了解：①呼吸性酸中毒；②呼吸性碱中毒；③复合的酸碱失衡。熟悉：①酸碱平衡的调节；②代谢性碱中毒。掌握：代谢性酸中毒。重点和难点问题一、谢性酸中毒1.病因①产酸过多：如严重损伤、腹膜炎、休克、高热、饥饿等使酸性物质生成增多。②失碱过多：如肠瘘、胰瘘、胆瘘等使碱性消化液丢失过多。③排酸减少：如急性肾衰竭时，排H＋和再吸收NaHCO3受阻，使血中H＋增多和NaHCO3减少。2.临床表现①呼吸改变：呼吸加深加快是最突出的症状，呼气可带有酮味。②脱水表现：心跳加快、血压下降、周围循环衰竭、休克、少尿等。③神经系统表现：意识、感觉和运动障碍。④化验检查：血pH值降低，CO2CP降至13.5mmol/L（30Vol%）以下，因呼吸代偿，PCO2略下降。尿呈酸性，但合并高钾时，可呈反常性碱性尿。3.处理原则治疗原发病，去除引起代谢性酸中毒的原因。（2）补充碱性液：轻度，经病因治疗可自行代偿；中度以上，需用碱性液纠正。常用碱性液有：①碳酸氢钠溶液：最常用，直接提供HCO3—，作用快，疗效肯定。②乳酸钠溶液：在体内，经离解—合成—转化过程后才能发挥作用，疗效肯定，但作用较碳酸氢钠慢；其中的乳酸必须在有氧条件下才能经肝脏转化，因此组织缺氧或肝功能不良时，尤其是乳酸性酸中毒时不宜使用。③三羟甲基氨基甲烷（THAM）：是不含钠的碱性溶液，在体液中可与CO2或与H2CO3结合生成HCO3—，提高体液pH值。THAM能同时在细胞内外起作用，既能纠正代谢性酸中毒，又能纠正呼吸性酸中毒，其缓冲能力强于碳酸氢钠和乳酸钠。二、代谢性碱中毒熟悉以下知识点：①常见原因：幽门梗阻所致的持续性呕吐，如胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻、先天性肥厚性幽门狭窄。②临床表现：最突出的是呼吸变浅变慢；较重者伴有低渗性脱水表现；可有低钙性抽搐。③化验检查：血pH、HCO3—、CO2CP均增高，尿呈碱性，但缺钾性碱中毒可有反常性酸性尿。④处理原则：治疗原发病和伴发症。轻度，补充等渗盐水、氯化钾溶液即可；重度，应在监测CO2CP和血清电解质的前提下，慎重使用氯化铵或盐酸。第四节护理学习要求了解：体液过多的护理。熟悉：体液不足病人的护理评估。掌握：体液不足的病人的护理问题和护理措施。重点和难点问题一、体液不足病人的护理诊断/护理问题1.体液不足与摄入过少、丢失过多有关。2.潜在并发症低钾性瘫痪、失液性休克。二、体液不足病人的护理措施1.定量（补多少）补液的数量包括日需量、已丧失量和继续丧失量三个方面。（1）日需量：即每日生理需要量。成人日需量，归纳为表2-4。小儿日需量，应根据体重计算，归纳为表2-5。表2-4成人日需量成份日需要量相当于液体量水盐钾30～40ml/kg4～5g/d3～4g/d5%GS1500～2500ml0.9%NaCl500ml10%KCl30～40ml表2-5小儿日需量体重第一个10kg第二个10kg第三个10kg水（5%GS）盐（0.9%NaCl）钾（10%KCl）100ml/（kg·d）20ml/（kg·d）1.5ml/（kg·d）50ml/（kg·d）10ml/（kg·d）0.75ml/（kg·d）20ml/（kg·d）4ml/（kg·d）0.3ml/（kg·d）（2）已丧失量：对高渗性脱水和等渗性脱水，按缺水程度（见表2-1）估算失水量。对低渗性脱水，按缺钠程度（见表2-2）估算失钠量，再将其换算为等渗盐水量。注意：已丧失量是粗略的估算，一般第1日只补给估算量的1/2，其余量第2日再酌情补给。（3）继续丧失量：包括：①胃肠道丧失：如呕吐、胃肠吸引、肠瘘等。②内在性失液：如胸、腹腔积液（腹水、胸水）、胃肠道积液（肠梗阻）等。③发热、出汗、气管切开丧失：体温每增高1oC，失水3～5ml/kg。中度出汗，失水500～1000ml，失钠1.25～2.5g；大量出汗，失水1000～1500ml，失钠2.5～3.8g。气管切开，失水800～1200ml/d。应给予等量等质补充，即缺多少补多少，缺什么补什么。2.定性（补什么）日需量和继续丧失量应补充液体的性质已如上述，已丧失量的补充应考虑：①脱水的类型：高渗性脱水以补水为主；低渗性脱水以补盐为主，重者可补高渗盐水；等渗性脱水以补等渗液为主。②酸碱失衡的类型：轻度的代谢性酸碱失衡随原发病的治疗和脱水的纠正均能自行代偿；重度则需要用碱性或酸性液纠正，而呼吸性酸碱失衡，应以解除呼吸道梗阻、改善肺换气功能和防止过度换气为主。③电解质失衡的类型：根据情况给予纠正。3.定时（怎样补）每日及单位时间的补液量及速度取决于液体丧失的量、速度及心、肺、肝、肾的功能状态。原则上是先快后慢（第一个8小时补充总量的1/2，剩余的1/2在后16个小时内均匀输入）、先盐后糖（高渗性脱水例外）、先晶后胶、尿畅补钾、液种交替。4.观察病情（补得怎样）目的是判断病情，观察疗效，及早发现液体疗法的并发症，主要包括以下内容：①观察和记录出入量。②生命体征，包括T、P、R、BP、CVP等。③皮肤弹性、干湿度和温度；口唇颜色和干燥程度。④尿量、尿比重、尿氯化物、尿pH值等。⑤神经肌肉的应激性改变及有无感觉、运动障碍。⑥有无意识障碍及意识障碍的程度。⑦实验室监测，包括红细胞比容、血清电解质、PCO2.CO2CP和血pH值等。第三章外科休克病人的护理第一节概述学习要求了解：休克的病理生理。熟悉：休克的病因、分类和治疗原则。掌握：休克的临床表现和护理。重点和难点问题一、休克的病因与分类休克的病因和分类，归纳为表3-1。表3-1休克的病因和分类休克类型常见原因发生机制低血容量性休克创伤性休克失血性休克失液性休克严重损伤、骨折、挤压伤上消化道出血、肝脾破裂、宫外孕破裂、大血管破裂大面积烧伤、重症胰腺炎、肠梗阻、胃肠道穿孔、肠瘘严重胆道感染、绞窄性肠梗阻、败血症、尿路感染剧烈疼痛、麻醉药过量、降压药过量、脊髓损伤组织分解产物的毒性作用、疼痛、体液丢失、酸碱失衡血容量锐减细胞外液大量丢失血容量减少、心肌损害、感染和细菌作用致细胞损伤、不能利用氧、动静脉氧差缩小大面积血管扩张、血容量减少感染性休克神经源性休克二、休克的临床表现联系微循环的变化来理解和记忆。微循环收缩期表现为休克代偿期，微循环扩张期和衰竭期表现为休克抑制期。休克的程度由轻到重，临床表现经历了下列变化：1.意识清醒，伴痛苦表情和紧张→表情淡漠，反应迟钝→意识模糊，甚至昏迷。2.口渴口渴→很口渴→非常口渴，但不能述说。3.皮肤粘膜开始苍白，皮温正常或发凉→苍白，发冷→显著苍白，肢端发绀，冰冷和瘀斑。4.脉搏和血压脉搏100次/分以下，