肺癌放疗进展

概况40%的病人就诊时已属晚期大部分难以完全手术切除单纯放射治疗的中位生存期9-10月，5年生存率5%左右单纯放疗局控率以往认为放疗剂量60Gy，胸内控制率为50%（20年前的资料）纤支镜检查结果：局控率低，剂量60Gy，20%的患者完全控制实际局控失败可能更高如何改善局控？联用放射增敏药物（包括化疗药物）改变分割方案三维适形放疗技术放化疗结合模式化疗+放疗同步（低剂量，常规剂量）同步放化疗+巩固化疗诱导化疗+同步放化疗Survival,%VariablesRadiotherapyRadiotherapyandWeeklyCisplatinRadiotherapyandDailyCisplatinDuration1-Yr4654442-Yr1326193-Yr21613ProgressionLocal544441Distant463648.5ConcomitantCisplatinPlusRadiotherapyinLocallyAdvancedNSCLC诱导化疗+放疗（III期临床试验）KPS=70,weightloss5%theCancerandLeukemiaGroupB(CALGB)8433trial[DillmanRO,JNatlCancerInst1996;88:1210-1215]随机分组：诱导组(chemoradiation)vinblastine5mg/m2weekly×5wkcisplatin100mg/m2wk1and5RT60Gy/6w对照组(radiationalone)：RT60Gy/6w结果：mediansurvival:CR:13.6mo;RT:9.7mo5yrsurvivalbenefit:CR:19%;RT:7%.RTOG88-08trialThemediansurvival:11.4moand13.2moThe5-yrsurvivalrates:8%and5%结论诱导化疗+放疗是无法手术的stageIIINSCLC的标准方案80%患者局控失败远处转移率在联合组显著低于单照组，提示ChT对远处微转移有益诱导ChT+同步放化疗FrenchCEBItrial[LeChevalierT,JNatlCancerInst1991;83:417-423]ResectableNSCLC同步放化疗增加局控的理论基础：直接细胞杀伤；放射增敏缺点：增加放射相关的粘膜急性毒性，特别是放射性食管炎和放射性肺炎早期试验：减少化疗剂量或分割放疗疗程EORTC[Schaake-KoningC,NEnglJMed1992;326:524-530]Concurrent:cisplatin(30mg/m2–weeklyor6mg/m25dperweek)+splitcourseRT(30Gy/2wk+25Gy/2wk)SameRTalone3-yrsurvival:26%vs13%野内复发：同步vs序贯：70%vs81%?EuropeanphaseIIItrial[JeremicB,JClinOncol1996;14:1065-1107]TwicedailyRT+cisplatinandetoposide:局部失败率下降TwicedailyRT其后研究焦点试验高剂量化疗结合新的化疗药物足量放疗，不分割疗程TheNorthCentralCancerTreatmentGroup(NCCTG)[ShawEG,JNatlCancerInst1993;85:321-323]Cisplatin/etoposide+超分割(AHTRT)中位生存：18月，显著高于序贯新药化疗PhaseItrials:paclitaxel45-50mg/m2/wk+carboplatinAUC2/wk,同步RT66Gy/7wk是安全的II试验：生存率提高，急性III级或以上食管炎较高（30-50%），大部分患者可恢复。[BelaniCP,Chest198;113(Suppl1):53s-60s]Choy(VCCANtrial)：同步paclitaxel/carboplatin+超分割69.6Gy，1年生存率63%[ChoyH,ProcAmSocClinOncol1998;17:467a(abstr)]Concurrentchemoradiation+standardradiation(ChTwasvinblastine/cisplatin)sequentialchemoradiation(ChTwasvinblastine/cisplatin)RTOGphaseIIItrial(94-10):StudyDesignPatientPopulation(n=610)KPS60;weightloss5%2-yrfollow-upof592patient94.7-98.7RANDOMIZATIONConcurrentchemoradiation+hyperfractionatedradiation(ChTwascisplatin/etoposide)(KomakiRetal.IJROBP2000;48:5A)结论：中位生存时间：常规放疗--同步vs序贯17.1vs14.6mo,p=0.038超分割组：野内进展时间比另外两组显著延长，但生存时间无明显优势；3级及以上的非血液系统毒性高（62%vs30%and48%)同步比序贯好新药Taxanes,paclitaxelanddocetaxel(比顺铂容易实施，毒性较轻？）Vinolrelbine,irinotecan,gemcitabine(如何联合化疗及方案、剂量？）Benzotriazinetirapazamine(SR259075):肿瘤乏氧细胞的细胞毒药物?广泛接受的是paclitaxelandcarboplatin（毒性轻及给药方便）在IV期肺癌中有效率同顺铂为主的方案，但未在III期肺癌患者中直接比较如何减少同步放化疗的急性毒性？放射保护剂：如Amifostine减少化疗剂量使用3D-适形放疗研究低毒的辅助药物：如angiogenesisinhibitors,乏氧细胞毒药物，生物调节剂等同步放化疗针对人群一般状况差，治疗前体重减轻5%的患者无益一个基于RTOG试验的二次分析显示：70岁以上的一般状况良好的患者生存受益低于70岁以下者RTOG94-10：？诱导化疗+同步优点：增加肿瘤细胞暴露机会，最大限度减少微转移；缩小原发灶，使放射野减少；评估药物敏感性缺点：降低患者的耐受性；刺激肿瘤细胞加速增殖，增加随后的同步放化疗的肿瘤负荷。诱导+同步CALGBtrial9310:cisplatinbased诱导，随后常规RT+carboplatinweekly[ClamonG,JClinOncol1999;17:4-11]没有显著的生存优势诱导+同步（II期结果）方案：常规RT66Gy/7wk诱导ChT:gemcitabine/cisplatinpaclitaxel/cisplatinvinolrelbine/cisplatin结果：中位生存16.7mo(14.1-17.7mo),高于序贯，与同步接近。III期进行中VokesEE,ProcAmSocClinOncol1999;18:459A进行中的研究多中心II期试验：paclitaxel,carboplatin,standardRT比较序贯、同步、序贯+同步CALGB（39801）：常规RT66Gy/7wk,诱导ChT(paclitaxel200mg/m2+carboplatinAUC6q3w;paclitaxel50mg/m2+carboplatinAUC2q7w?)同步+巩固化疗足量化疗，不同于低剂量维持没有III期的资料证实优于同步SWOGIItrial：etoposide/cisplatin+RT,consolidationdocetaxel[GandaraDR,ProcAmSocClinOncol2000;19:1916A(abstr)]MST:22mo2-yrsruvival:50%结论无法手术的III期肺癌，同步放化疗应是标准方案？目前资料显示，近期生存提高，远期生存尚待观察。化疗药物以顺铂为主，新药如何参与？同步放化疗优于序贯，但序贯+同步及同步+巩固仍应继续研究。受益者为一般情况良好的患者。RandomizedtrialsofsequentialchemotherapyandradiationtherapyversusradiationtherapyaloneStudynChemotherapyRadiationTherapyDose(Gy)5-yearsurvivalChemo--RT5-yearsurvivalRTaloneDillman(CALGB)155Cisplatin/Vinblastine6016%6%Sause(RTOG)490Cisplatin/Vinblastine608%5%LeChevalier(French)325Cisplatin/Vinblastine/CCNU/Cyclophosphamide65.66%3%