超声在手外科疾病中的诊断价值--王应飞

超声在手外科疾病中的诊断价值昭通市中医医院王应飞此课件为云南省第一人民医院超声科毛富刚老师提供扫查方法•患者坐位或平卧位，腕关节中立位•应选高频线探头，探头频率应高于10MHz。•一般采用直接接触扫查法。扫查方法•扫查过程中尽量保持声束与组织垂直•避免各向异性伪像•采取横断面、纵断面依次扫查•应在纵断面扫查时观察肌腱实时运动掌侧面•主要为腕管结构，腕骨形成腕管的底及侧壁，屈肌支持带构成腕管顶部•屈肌支持带近端尺侧附着于腕豆骨•桡侧附着于舟状骨；•支持带的远端尺侧附着于钩骨•桡侧附着于大多角骨掌侧面•腕管内有拇长屈肌腱，Ⅱ-Ⅳ指浅、深屈肌腱和正中神经通过•拇长屈肌腱被桡侧滑囊包裹，其他肌腱为尺侧滑囊包裹背侧面•腕关节背侧由伸肌支持带发出分隔，形成6个骨纤维管道，不同伸肌腱通过•以桡骨下端的背侧结节为超声解剖学标志，背侧结节浅方为拇长伸肌腱背侧面•内侧向尺骨端依次为示指伸肌腱、指伸肌腱、小指伸肌腱，尺侧腕伸肌腱•自背侧结节向桡侧依次有桡侧腕短伸肌腱、桡侧腕长伸肌腱•拇短伸肌腱和拇长展肌腱指骨急性骨髓炎•指骨急性骨髓炎多数继发于临近软组织的感染，如脓性指头炎、化脓性腱鞘炎•急性骨髓炎，早期最易看到的超声征象是出现骨皮质呈虫蚀样改变指骨急性骨髓炎•当出现骨质破坏时，骨皮质回声中断•骨质中出现不规则、边缘不清的低回声区，并夹杂有强回声斑块•病变区域可见较丰富的血流信号。慢性肱骨感染破损腱鞘炎•狭窄性腱鞘炎•四肢肌腱凡是具有骨—纤维管道结构处，均可发生腱鞘炎。•临床常见的位置为手与腕部狭窄性腱鞘炎。•多见于长期、快速、用力使用手指和腕部的中老年女性。•病因由于肌腱与腱鞘反复摩擦引起的损伤性炎症。•手指常发生屈肌腱腱鞘炎。（又称弹响指、扳机指）超声表现•主要表现为掌指关节处腱鞘增厚，回声减低。•彩色多普勒显示增厚的腱鞘内血流信号丰富。化脓性腱鞘炎•多由手指掌侧的刺伤引起，以金黄色葡萄球菌、葡萄球菌和链球菌的混合感染较多•鞘管内血管很少，鞘管内富有滑液的湿润的环境，给感染提供了有利的条件•炎症很快从鞘管的一端扩散到另一端化脓性腱鞘炎•拇指、小指滑液囊的感染通过桡侧或尺侧滑囊迅速向腕部扩散，波及到前臂•在纤维鞘管内的有限空间内，炎症常破坏血循环，常导致肌腱坏死•是手部严重的感染，可有高热、寒战等腱鞘滑膜结核•局部感染及血源性感染为主，局部闭合性外伤，使局部组织抵抗力减弱，可能适于结核菌在局部繁殖形成病灶•腱鞘滑膜感染结核菌后，开始充血，浆液渗出。腱鞘滑膜结核•滑膜增厚，表面生长肉芽及形成干酪样物质，形成寒性脓疡，晚期侵蚀关节囊、韧带，可破入关节造成关节结核•腱鞘结核起病缓慢，局部肿胀，有时有轻度疼痛，麻木或刺痛感，患手过度操劳后，症状可稍加重腱鞘结核腱鞘结核腱鞘结核腱鞘结核腕关节结核骨破坏腕关节结核骨破坏类风湿关节炎•RA-----是一个累及周围关节为主的系统性自身免疫性疾病；其特征表现为对称性多关节炎，关节滑膜的慢性炎症。可引起关节软骨、软骨下骨及关节周围组织侵蚀破坏，最终导致关节畸形、强直和功能障碍。•病理改变——滑膜炎•表现为滑膜微血管增生、滑膜增厚、滑膜间质炎性细胞浸润。超声所见•滑膜炎•骨质侵蚀•关节软骨破坏•腱鞘炎和肌腱破坏•类风湿结节类风湿滑膜炎肌腱撕裂：•肌肉收缩或直接暴力创伤使肌腱断裂•可发生在肌腱或肌肉与肌腱移行部。•肌腱发生不完全断裂时，肌腱表面不光滑，部分纤维断裂不连续，其周围可见出血形成的液性暗区。肌腱撕裂：•肌腱完全断裂时可见其连续性中断，断端回缩增粗，在两断端之间出血形成的暗区，动态扫查肌腱失去运动功能。拇长伸肌腱撕裂示指屈肌腱断裂骨化性肌炎•YourSubtopicsGoHere支持带撕裂•损伤未涉及肌腱，仅仅造成肌腱支持带撕裂，使肌腱脱离正常位置，功能不稳。•最常见损伤部位为尺侧腕伸肌腱支持带和掌指关节内侧支持带。•动态屈、伸关节有助于显示肌腱隐性脱位。•支持带束缚肌腱紧贴于指骨，发生撕裂时表现为肌腱不再贴附于指骨表面，呈弓弦样抬高，屈肌腱强迫屈曲位时，肌腱与指骨间距离进一步加大。异物•木竹及砂石等异物，超声显示为点状或团块状强回声；金属及玻璃等异物的后方常可出现明亮的“彗星尾征”，亦可出现声影。•手部外伤易合并血管损伤，包括动静脉瘘、假性动脉瘤形成异物木屑异物玻璃异物肉芽肿痛风结节腕管综合征•腕管综合征是正中神经在腕管内受压而表现出的一组症状和体征，是周围神经卡压综合征中最常见的一种•在硬韧的骨性纤维管内，通过的组织排列紧密腕管综合征•任何增加腕管内压的因素，都将使正中神经受到压迫，引起正中神经受压水肿并逐渐发生纤维化•正中神经超声图像横断面积大于15平方毫米有诊断意义。•腕管综合征桡神经损失后改变形态呈串珠样尺神经外伤断裂腱鞘囊肿•腱鞘囊肿，实际上不是一种真正的肿瘤，是手腕部最常见的肿物，最常见于腕背，紧贴于肌腱、肌肉或关节囊旁•腱鞘囊肿的真正病因不清腱鞘囊肿•目前多数理论认为囊肿继发于关节旁结缔组织局部营养不良退行性变，并伴发粘液变性•囊肿大小差异大，体积过小者，临床触诊不清“隐型腱鞘囊肿”，需超声检出表皮样囊肿•包涵囊肿、植入表皮样囊肿、外伤后表皮样囊肿等•病因，一般认为是由于外伤，将上皮组织带入深部造成，因为大部分病例局部都有外伤史，如刺伤、裂伤等表皮样囊肿•亦有因手术所致而在手术切口瘢痕旁发生表皮样囊肿者。•表皮样囊肿生长缓慢，多无明显自觉症状。多见于手指、手掌侧，男性多见。腱鞘巨细胞瘤•腱鞘巨细胞瘤占手腕部肿块的第二位，又称黄色素瘤或良性滑膜瘤，是一种生长缓慢的软组织肿瘤•好发于掌指关节及其远端腱鞘巨细胞瘤•病因不清，有人认为是一种炎症性病变，也可能与外伤有关，胆固醇代谢紊乱的基础上再受外伤，是可能的病因•为一种良性肿瘤，有包膜，可围绕神经生长，有时压迫侵蚀指骨，有时长入关节囊内，沿腱鞘形成多发肿块血管球瘤血管球是位于皮肤中的一种正常组织,小动脉在形成毛细血管以前，分出小分支进入血管球，其中间有血管球细胞。整个血管球被一种精细的成胶原网所包绕，其中有多量无髓鞘的感觉神经纤维及交感神经存在血管球瘤•血管球的功能，可能有控制末梢血管舒缩，调节血流量、血压及体温的作用。•正常的血管球成为血管球瘤的原因尚不清，有些病例中，外伤可能为其诱因。0.262cmx0.228cm血管瘤•血管组织错构增生形成的肿瘤（血管内皮组织的错构增生）•好发骨骼肌血管瘤尺骨受侵血管组织错构增生形成的肿瘤脂肪瘤•由成熟的脂肪细胞构成的良性软组织肿瘤，回声类型多样，典型者呈中低混合回声，内部可见多发条索样高回声与瘤体长轴平行分布。彩超显示一般无血流信号。肌间脂肪瘤硬纤维瘤•主要来自筋膜鞘和肌腱膜的良性肿瘤•局部浸润性生长•不转移•好复发超声表现•软组织内长条状、分叶状或不规则形肿物•无包膜、边界尚清•内呈低回声为主的混合回声，后方回声衰减明显•流体内多可探及稀疏血流信号硬纤维瘤尺骨受侵破坏神经鞘瘤•多由肿瘤性施万氏细胞组成，有包膜，细胞来源单一，无或仅有很少神经纤维穿过。神经鞘瘤神经鞘瘤神经纤维瘤病•Ⅰ型神经纤维瘤病•主要累及周围神经。NF1患者1/3无任何症状，多是在体检时被发现；1/3可累及骨骼等组织，造成局部畸变而就诊；1/3因神经系统症状就诊。•牛奶咖啡斑和NF1诊断高度相关，是该病的特征性表现之一，生后几岁即可出现，最常出现的部位之一是腋窝。•神经纤维瘤病（Ⅰ型）•肿瘤多发孤立性生长•肿瘤沿肢体神经走形呈串珠样、枝蔓样生长，受侵神经增粗，扭曲，呈瘤状•肿瘤在软组织内弥漫侵润生长，软组织内可见丛状分布的细管状、结节样低回声结构•Ⅱ型神经纤维瘤病（NF-2），又称双侧前庭神经纤维瘤病，临床罕见，发病率约1/40,000。•累及周围神经者，也无神经损伤症状。上皮样肉瘤•罕见的软组织恶性肿瘤、以上皮样细胞形态为主的组织分化不能确定的软组织肉瘤。多数病例无明显自觉症状，病变生长缓慢，可伴轻度疼痛。超声显示为肌层内边界清晰的实性低回声肿物，无包膜，内回声不均匀，彩超显示肿瘤内血流丰富。上皮样肉瘤横纹肌肉瘤•一种起源于横纹肌的原发恶性肿瘤。•横纹肌肉瘤超声显示为肌层内边界清晰的实性低回声肿物，无包膜，内回声不均匀，肿瘤内血流丰富，可取到动脉血流频谱。有的病例，肿瘤内可见肌肉纹理样回声，有的病例，肿瘤内部可见液化坏死的无回声区。恶性纤维组织细胞瘤•由类组织细胞和类成纤维细胞混合而成•是各种分化不良性肿瘤所共有的形态学表现•主要发生在肢体、皮下或其他软组织内超声表现•边界较清楚•内部呈较均匀低回声，常混有点片状强回声，后方回声不衰减。•彩色多普勒显示肿瘤内血流信号丰富，可取到高阻动脉频谱。恶纤组恶纤组恶性纤维组织细胞瘤恶性纤维组织细胞瘤软组织转移瘤黑色素瘤鳞癌•骨巨细胞瘤•病因不明，有部分病例发病前有外伤史，肿瘤多起自骨骺，向骨干生长，骨皮质膨胀、变薄，表面光滑，少数病例可穿破菲薄的骨皮质，破入软组织。可有轻压痛，瘤体较大时外壳变薄，触之有兵乓球感。X线可显示典型的肥皂泡样改变。超声显示骨皮质明显膨胀变薄，呈肥皂泡样改变，髓腔内呈实性低回声，血流丰富。骨巨细胞瘤内生软骨瘤•内生软骨瘤可能为先天性，由于软骨细胞错构而成，肿瘤多发生在手上，手上关节软骨面多，软骨细胞错构的机会也较多。肿瘤有时可破出骨皮质进入软组织。肿瘤多发生在青年，以指骨特别是近节指骨多见，可为单发或多发，指骨呈梭形膨大，无痛或轻痛。超声显示指骨骨皮质膨胀变薄。髓腔内呈实性低回声,无血流信号。骨转移癌恶性间叶细胞瘤梭形细胞恶性肿瘤恶性梭形细胞肿瘤梭形细胞肉瘤掌腱膜挛缩神经纤维瘤类风湿滑膜炎