肺脓肿

肺脓肿南华大学第二临床学院内科学教研室一、定义肺脓肿——肺组织坏死形成的脓腔。临床特征：症状：高热、咳嗽、咳大量脓臭痰X线：含气液平的空腔多发生于青壮年，男女二、病因和发病机制需氧菌病原体专性厌氧菌兼性厌氧菌90%以上合并厌氧菌感染根据发病机制可分为(一)吸入性肺脓肿(二)继发性肺脓肿(三)血源性肺脓肿二、病因和发病机制（一）吸入性肺脓肿：原发性肺脓肿病原体在各种诱因的影响下经口鼻咽腔吸入至肺引起肺化脓病灶。二、病因和发病机制病原体：1.扁桃体炎、鼻窦炎、凿槽溢脓等脓性分泌物2.口腔、鼻、咽手术后的血块3.齿垢4.呕吐物二、病因和发病机制诱因：1.神志昏迷、麻醉2.机体抵抗力下降（全身、呼吸道）3.深睡时吸入性肺脓肿最多见，多为单发二、病因和发病机制好发部位：1.右侧多于左侧2.仰卧位：上叶后段及下叶背段3.右侧卧位：上叶前段和下叶后段4.坐位：下叶后基底段二、病因和发病机制(二)继发性肺脓肿:1.原有肺部疾患如肺炎、支扩、支气管囊肿、肺癌、肺结核空洞等，继发感染所致的肺脓肿。2.支气管阻塞：在小儿特别重要3.肺部邻近器官化脓---穿破至肺肝阿米巴脓肿穿破膈至右下肺阿米巴肺脓肿阿米巴病(三)血源性肺脓肿皮肤外伤感染、痈疖、骨髓炎所致的菌血症、脓毒菌栓经血行播散致肺，引起化脓。特点：多为双侧、多发病原菌：金黄色葡萄球菌三、病理肺组织炎症、坏死、液化、肉芽组织包绕脓液破溃至支气管被咳出，形成有液平的空洞经治疗脓液排出、吸收、空洞消失abscessesDrained(coughedup)NotethinwallsNotyetdrainedEMPYEMA&BRONCHOPLEURALFISTULAEMPYEMA三、病理咯血基础：1.坏死的肺组织内有残存的血管，失去肺组织的支持形成血管瘤破裂2.肉芽组织的血管较丰富慢性肺脓肿：临床上对3月或更长不能愈合的肺脓肿四、临床表现——症状吸入性肺脓肿1.急性起病2.诱因及原有口、咽、齿感染3.畏寒、高热、咳嗽、咳痰（先痰量不多，后大量脓臭痰）、胸痛、咯血（1/3）4.全身毒性症状：精神不振、全身乏力、纳差5.慢性肺脓肿：伴有贫血、消瘦、杵状指四、临床表现——症状先有全身脓毒血症的表现，经数日或数周后才出现咳嗽、咳痰、痰量不多、极少咯血。血源性肺脓肿四、临床表现——体征与肺脓肿的类型、大小、部位有关可有叩浊音或实音、呼吸音下降或支气管呼吸音，湿性罗音。少数可触及胸膜摩擦感，闻及胸膜摩擦音血源性肺脓肿多无阳性体征五、实验室和其他检查血常规：白细胞：（20～30）×109/L中性：90%以上，核左移及中毒颗粒慢性者可贫血病原体检查：痰涂片；痰、血及胸液细菌及培养（需氧菌及厌氧菌）X线检查——吸入性肺脓肿早期：大片浓密模糊浸润影脓肿形成后：出现圆形透亮区、液平面、其四周被浓密炎症浸润所环绕。吸收恢复期：浓密炎症浸润影变性，圆形透亮区缩小，液平面消失，最后仅残留纤维条索影。五、实验室和其他检查五、实验室和其他检查吸入性肺脓肿X线特征中央浓密，周边稀疏空洞形成，液平出现X线检查——血源性肺脓肿病灶分布在一侧或两侧散在的多个边缘整齐的球形病灶，中央有小脓腔和液平。五、实验室和其他检查胸部CT检查定位更准确区别有局限性气液平的脓胸发现较小的肺脓肿发现葡萄球菌引起的肺气囊五、实验室和其他检查五、实验室和其他检查纤支镜作用：1.明确病因和病原学诊断2.取病理标本3.引流脓液4.局部给药六、诊断与鉴别诊断诊断：1、吸入病原菌的病人，突发畏寒、高热、咳嗽、咯大量脓臭痰，其血WBC↑，中性↑，X线示浓密的炎症阴影中有空洞、液平急性肺脓肿的诊断。六、诊断与鉴别诊断诊断：2、皮肤创伤感染、疖、痈等，伴高热不退、咳嗽、咳痰、X线示双肺有多个小脓肿血源性肺脓肿。3、做痰培养和血培养及药敏试验。鉴别：1细菌性肺炎①肺炎链球菌肺炎多伴有口唇疱疹、铁锈痰，而无咳大量脓臭痰②X线：段或叶实变，较淡薄，边沿模糊，内无空洞③可并发肺脓肿六、诊断与鉴别诊断鉴别：2空洞性肺结核继发感染①既往有结核病史及结核中毒症状；②X线表现不同：空洞壁较厚，多无液气平面，周围炎症较少，常有增生灶；③痰中找到结核杆菌可确诊。④治疗后不同六、诊断与鉴别诊断六、诊断与鉴别诊断鉴别：3支气管肺癌阻塞性肺炎：随阻塞加重逐渐出现，毒血症轻，因引流差而抗生素疗效差；癌性空洞：毒血症轻，厚壁，偏心，内壁凹凸不平；周围炎症少；肺门淋巴结肿大。肺脓肿肺癌起病急缓慢毒性反应明显不明显痰量多不多年龄青壮年40岁抗生素疗效好疗效差X线空洞周围有较多偏心空洞,其周的炎症浸润围炎症浸润少无肿大淋巴结,有毛刺，有肿大淋巴结癌细胞无有六、诊断与鉴别诊断鉴别：4肺囊肿继发感染空洞周围炎症反应轻；无明显中毒症状，无咳大量脓臭；前后X线对照：治疗后呈光结整齐的囊肿壁七、治疗原则：抗菌治疗与痰液引流七、治疗(一)抗菌：原则：根据病原体及病情选择抗生素及用药途径。通常应大剂量、长疗程①全身用药：口服、肌注、静脉②局部用药③用药时间：8-12周以上七、治疗抗生素的选择：吸入性（厌氧菌）：青霉素：120-1000万单位/日林可、克林、甲硝唑、头孢类、磺胺、喹诺酮等血源性(金黄色葡萄菌)：可选用半合成的P.G或其他；最好选万古霉素或替考拉宁。(二)脓液引流：体位引流祛痰药物：如祛痰合剂、溴化胺等支气管舒张剂气道湿化纤维支气管镜吸引七、治疗(三)外科治疗：①超过3月，脓腔不缩小或大于5cm者②大咯血经内科治疗无效或危及生命③疑有肺癌④并发脓胸、支气管胸膜瘘(四)其他：血源性肺脓肿：要积极处理败血症及肺外化脓性病灶七、治疗复习思考题1肺脓肿的临床类型有哪些？2急性肺脓肿的临床特征是哪些？3急性肺脓肿抗菌治疗的原则是哪些？4肺脓肿外科手术治疗的指征是哪些？