糖尿病-最新版(第8版)

糖尿病diabetesmellitus定义糖尿病是一组由多病因引起以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引起。长期碳水化合物以及脂肪、蛋白质代谢紊乱可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官慢性进行性病变、功能减退及衰竭；病情严重或应激时可发生急性严重代谢紊乱。目前，由于人民生活水平的提高以及生活方式的改变，糖尿病患病率、发病率、患病人数急剧上升。糖尿病糖尿病前期2013年11.6%50.1%2010年9.7%15.5%一半：糖尿病后备军糖尿病病因学分类1型糖尿病免疫介导性(1A)急进型----经典TIDM缓发型----LADA（成人隐匿性自身免疫糖尿病）特发性(1B)2型糖尿病90-95%其他特殊类型糖尿病妊娠糖尿病(GDM)病因遗传因素环境因素胰岛素分泌缺陷胰岛素作用缺陷未完全阐明自然病程病因正常糖耐量IGRIFGIGT糖尿病致残死亡血管损害IGR：糖调节受损IFG：空腹血糖调节受损IGT：糖耐量减低T1DM自然史6个阶段1期——遗传易感性2期——病毒感染等启动自身免疫反应少量β细胞破坏3期——免疫学异常可检测出抗体4期——β细胞数目开始减少NGT5期——β细胞持续损伤，INS不足，临床糖尿病，外源性INS治疗6期——β细胞几乎完全消失，依赖外源性INS维持生命胰岛素抵抗是指胰岛素作用的靶器官对胰岛素作用的敏感性降低。T2DM自然史糖脂毒性-----在糖尿病发生发展过程中所出现的高血糖和脂代谢紊乱可进一步降低胰岛素敏感性和损伤胰岛β细胞功能，分别称为葡萄糖毒性和脂毒性。4个阶段遗传易感性及环境因素胰岛素抵抗和β细胞的功能缺陷糖耐量减低（IGT）和空腹血糖调节受损（IFG）临床糖尿病T2DM自然史临床表现代谢紊乱症候群围手术期或健康体检时发现高血糖常见类型糖尿病反应性低血糖并发症和（或）伴发症1型糖尿病2型糖尿病遗传HLA有关联强环境病毒感染危险因素自身免疫ICA、IAA、GADA多数阴性机制胰岛素绝对不足胰岛素抵抗、分泌缺陷起病年龄青少年成年人起病方式多急剧，少数缓起缓慢而隐袭，并发症症状三多一少明显DKA不明显体型少肥胖肥胖/脂肪分布异常酮症易发生不易发生胰岛素低，无峰值高正常低，释放延迟治疗胰岛素口服药，胰岛素不易发生胰岛素时间血糖1小时322小时3小时NGTT2DMT1DM临床表现代谢紊乱症候群围手术期或健康体检时发现高血糖常见类型糖尿病反应性低血糖并发症和（或）伴发症反应性低血糖胰岛素时间血糖1小时322小时3小时GluINS其他特殊类型的糖尿病按病因和发病机制分为8种亚型相对明确MODY—单基因遗传病特点：有3代或以上家族发病史，常显发病年龄＜25Y无酮症倾向、至少5年内不需胰岛素其他特殊类型的糖尿病线粒体基因突变糖尿病特征：母系遗传发病早，β细胞功能逐渐减退，Ab（-）身材多消瘦常伴神经性耳聋或其他神经肌肉表现其他特殊类型的糖尿病糖皮质激素所致糖尿病诱发或加重剂量、时间相关多数：停用后NGT监测调整方案妊娠糖尿病（GDM）妊娠期间发生的不同程度的糖代谢异常。在确定妊娠后，发现有任何程度葡萄糖耐量减低或明显的糖尿病，无论是否需用胰岛素或仅用饮食治疗，也无论分娩后这一情况是否持续，均可认为是GDM。产后6--12周筛查长期随访预后：多数NGT临床表现代谢紊乱症候群围手术期或健康体检时发现高血糖常见类型糖尿病反应性低血糖并发症和（或）伴发症并发症急性并发症糖尿病酮症酸中毒DKA高渗高血糖综合征HHS（高渗性非酮症糖尿病昏迷）低血糖昏迷乳酸性酸中毒感染性疾病慢性并发症并发症急性并发症感染性疾病泌尿系统肾盂肾炎膀胱炎呼吸系统肺炎肺结核皮肤真菌疖痈妇科慢性并发症并发症慢性并发症微血管病变大血管病变神经病变糖尿病足其他病变微血管病变微血管是指微小动脉和微小静脉之间、管腔直径在100um以下的毛细血管及微血管网特异性并发症典型改变：微循环障碍、微血管基底膜增厚、微血管瘤形成。主要累及：视网膜、肾、神经、心肌组织微血管病变微血管是指微小动脉和微小静脉之间、管腔直径在100um以下的毛细血管及微血管网特异性并发症典型改变：微循环障碍、微血管基底膜增厚、微血管瘤形成。易患因素：病程、血糖控制不良、高血压、血脂异常、吸烟、IR终末期肾衰的常见原因TIDM的主要死因病史＞10年病理类型：结节性特异性弥漫性最常见渗出性微血管病变——糖尿病肾病I期：肾小球高滤过期II期：间歇性微量白蛋白III期：早期糖尿病肾病期（持续性微量白蛋白尿）尿白蛋白排泄率(UAER)20-199ug/minIV期：临床糖尿病肾病期UAER＞200ug/min；尿白蛋白＞300mg/24h；尿蛋白＞0.5g/24h;可伴有水肿高血压肾功能减退V期：尿毒症期糖尿病肾病（DN）DM+蛋白尿=DN？×糖尿病性视网膜病变非增殖期视网膜病变I期：微血管瘤小出血点II期：硬性渗出出血斑III期：软性渗出出血斑增殖期视网膜病变IV期：新生血管形成玻璃体积血V期：纤维血管增殖玻璃体机化VI期：牵拉性视网膜脱离、失明Ⅰ出现微血管瘤和小出血点Ⅱ出现黄白色硬性渗出及出血斑Ⅲ出现软性渗出和出血斑Ⅳ出现新生血管或玻璃体积血Ⅴ出现新生血管和纤维增殖Ⅵ出现新生血管和纤维增殖并发视网膜脱离视网膜剥离其他微血管病变心脏微血管病变和心肌代谢紊乱可引起心肌广泛灶性坏死，称为糖尿病性心肌病。可诱发心力衰竭、心律失常、心源性休克、猝死糖尿病性心脏病：冠心病糖尿病性心肌病心脏自主神经病变高血压大血管病变----动脉粥样硬化主动脉冠状动脉脑动脉肾动脉肢体动脉冠心病脑血管病肾动脉硬化肢体动脉硬化周围血管神经病变机制病变部位：中枢神经系统各个部分中枢神经：急性并发症缺血性脑卒中老年性痴呆周围神经病变（DPN）感觉神经运动神经自主神经病变（DAN）胃肠道心血管泌尿生殖42糖尿病周围神经病变的分型ClassificationofDiabeticPeripheralNeuropathy远端对称性多发性神经病变是糖尿病周围神经病变最常见类型局灶性单神经病变或称为单神经病变，可累及单颅神经和脊神经非对称性的多发局灶性神经病变同时累及多个单神经的神经病变称为多灶性单神经病变(或非对称性多神经病变)多发神经根病变最常见为腰段多发神经根病变主要为L2、L3和L4等高腰段的神经根病变引起的一系列症状神经病变机制病变部位：中枢神经系统各个部分中枢神经：急性并发症缺血性脑卒中老年性痴呆周围神经病变（DPN）感觉神经运动神经自主神经病变（DAN）胃肠道心血管泌尿生殖糖尿病足与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部（踝关节或踝关节以下的部分）溃疡、感染和（或）深层组织破坏。溃疡和感染坏死和截肢眼的其他病变黄斑病白内障青光眼屈光改变糖尿病慢性并发症脑血管病白内障、眼底改变口腔念珠菌病结核冠心病皮肤黄色瘤肝脏脂肪沉积体位性低血压糖尿病肾病腹泻阳痿、阴道炎等胰岛素性脂肪萎缩或肥大夏科关节脂肪渐进性坏死神经性溃疡腱反射消失骨病实验室检查—糖代谢异常、控制程度尿糖测定重要线索肾糖阈血糖测定瞬间值诊断DM主要依据静脉血浆血糖便携式血糖仪葡萄糖耐量试验OGTTIVGTT糖化血红蛋白A1和糖化血浆白蛋白HbA1C反映近8～12周平均血糖水平正常值3～6%FA-果糖胺反映近2～3周平均血糖水平正常值1.7～2.8mmol/L，实验室检查血浆胰岛素、C-肽测定胰岛素正常空腹5～20mU/LC肽正常为400pmol/L胰岛素释放试验30-60分钟高峰峰值/基础值：5-10倍3-4小时恢复C肽释放试验峰值/基础值：5-6倍实验室检查—胰岛β细胞功能各种状态下胰岛素的分泌情况正常T1DMT2DMNGTT2DMTIDM实验室检查酮体电解质酸碱平衡心、肝、肾血脂、脑、眼科、神经系统血压相关抗体糖尿病的诊断标准（WHO1999）糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)或空腹血浆葡萄糖（FPG）水平≥7.0mmol/L(126mg/dl)或OGTT2hPG水平≥11.1mmol/L注：需再测一次予以证实，诊断才能成立6.17.07.811.1FPG2HPGDM正常IFGIGTIFG：空腹血糖调节受损IGT：糖耐量减低IGR：糖调节受损2003年国际糖尿病专家委员会5.67.07.811.1DMIFGIGRNGTIGT空腹OGTT2小时鉴别诊断药物对糖耐量的影响利尿剂、糖皮质激素、口服避孕药、阿斯匹林继发性糖尿病肢端肥大症、库欣综合症、嗜铬细胞瘤等治疗治疗目标：使血糖达到或接近正常水平，纠正代谢紊乱，消除糖尿病症状，预防或延缓并发症。原则：早期、长期积极、理想综合治疗全面达标治疗措施个体化五驾马车鉴别诊断FPG½-1HPG2HPG肾性糖尿－－－甲亢－↑－胃空肠吻合术后－↑－弥漫性肝病↓↑－或↓非葡萄糖糖尿－－－其他原因所致的尿糖阳性医学营养糖尿病教育糖尿病教育认识糖尿病是终生性疾病了解糖尿病基本知识和治疗控制要求良好生活方式配合饮食、运动和药物治疗学会自我血糖监测学会胰岛素注射方法医学营养治疗原则：控制总热量，合理均衡，理想体重第一步计算总热量计算理想体重理想体重（kg）=身高（cm）－105计算每日所需总热量总热量（kcal）=理想体重×每公斤体重所需热量休息状态25～30kcal轻体力劳动30～35kcal中度体力劳动35～40kcal重体力劳动者40kcal以上第二步：营养素分配营养要素占总热量的比例产生的热量碳水化合物50%～60%4kcal/g蛋白质10～15%0.8～1.2g/kg/天4kcal/g脂肪20%～30%9kcal/g每日所需的各营养要素的比例A：尽量少吃的食物--糖、脂肪、酒类B：蛋白质类，是每天重要的副食C：主食（淀粉类）蔬菜和适当水果第三步：合理食谱热量分配---三餐1/5，2/5，2/5或1/3，1/3，1/3第四步：随访调整运动治疗目的减轻体重增加INS敏感性制定运动计划、循序渐进、长期坚持年龄、性别、体力、病情及有无并发症等不同条件注意安全不宜运动控制血糖病情监测血糖监测血糖仪：空腹餐后糖化血红蛋白持续血糖监测CVD危险因素并发症血脂心肾眼底神经糖尿病足药物治疗口服药物注射药物药物治疗口服药物磺酰脲类格列奈类（苯甲酸衍生物）胰岛素促泌剂药物治疗口服药物磺酰脲类格列奈类双胍类噻唑烷二酮（TZD）α-葡萄糖苷酶抑制剂二肽基肽酶-IV抑制剂（DPP-IV抑制剂）注射药物胰岛素促泌剂药物治疗口服药物磺酰脲类格列奈类双胍类噻唑烷二酮（TZD）α-葡萄糖苷酶抑制剂二肽基肽酶-IV抑制剂注射药物胰岛素及其类似物胰高血糖素样肽-1类似物（GLP-1受体激动剂）胰岛素促泌剂口服降糖药物的作用机理模拟图高血糖磺酰脲类格列奈类刺激胰岛素分泌α-糖苷酶抑制剂延迟碳水化合物的分解吸收双胍抑制糖异生及糖原分解双胍类促进外周组织无氧糖酵解TZD增加外周组织对胰岛素的敏感性口服药物——磺脲类作用机制适应症新诊断、非肥胖的T2DM用饮食、运动治疗血糖控制不理想与其他口服药、INS联合应用禁忌症不良反应药名商品名mg/片瑞格列奈诺和龙、孚来迪0.5、1、2那格列奈唐力60mg、120mg米格列奈口服药物----格列奈类口服药物——双胍类机制抑制HGO，改善外周组织对INS的敏感性增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用改善血脂谱，增加纤溶系统活性，降低血小板凝集延缓或改善血管并发症适应症T2DM一线用药--单用、联用T1DM联用胰岛素口服药物——双胍类禁忌症肾功能不全、肝功能不全、缺氧、高热、慢性胃肠病、慢性营养不良T1DM不宜单用T2DM合并急性代谢紊乱、严重感染、缺氧、外伤、手术、孕妇、哺乳药物过敏或有严重不良反应者酗酒者不良反应消化道反应乳酸性酸中毒口服药物——噻唑烷二酮适应症：单独或联用治