皮肤科急诊诊断及救治原则

皮肤科常见急重症及处置要点你为什么做皮肤科医生？皮肤科没急诊，值夜班时能睡觉皮肤病难根治，病人一生都要求你皮肤科没重病人，不会死人重症药疹重症药疹重症药疹重症药疹大疱性表皮松解坏死型药疹皮肤科急诊、危重患者05001000150020002500300035002012年2013年2014年010203040506070急诊量危重患者皮肤科急重症的范围1.起病急、发展快、症状严重、需要尽快处理的皮肤性病2.慢性皮肤性病恶化或转为急重型的阶段3.内科系统某些急症可能出现的皮肤病变皮肤科急诊急性过敏：急性荨麻疹、血管性水肿、过敏性休克、Stevens-Johnson综合征、大疱性表皮松解坏死型药疹瘙痒性皮肤病：瘙痒症、神经性皮炎急性感染：蜂窝织炎、病毒疹、水痘-带状疱疹昆虫叮咬：蜂蜇伤、疥疮、虫咬皮炎其他：红皮病、天疱疮等皮肤科急诊2419例统计分析（中国医科大学附属第一医院皮肤科）病种例数比例（%）荨麻疹104843.32药疹25310.46湿疹2199.05接触性皮炎1666.86带状疱疹994.09丘疹性荨麻疹602.48虫蜇伤552.27水痘492.03过敏性紫癜421.74脂溢性皮炎341.41痤疮321.32总计205785.041.急性荨麻疹（包括过敏性休克，血管性水肿等）2.虫咬皮炎（丘疹性荨麻疹）3.药疹（包括重症TEN等）4.接触性皮炎5.带状疱疹6.丹毒7.风疹8.麻疹9.水痘10.葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征11.蜂蜇伤12.过敏性紫癜（腹型）皮肤科急诊病种皮肤科急诊急诊分级说明疾病第一级病情危急，如不立即处理将危及生命者过敏性休克第二级符合急诊条件，虽不会立即危及生命，但病人相当痛苦，或生命体征异常血管性水肿、Stevens-Johnson综合征、TEN、严重蜂蜇伤、SSSS第三级符合急诊条件但不属于第二级者急性荨麻疹、蜂窝织炎、带状疱疹第四级应该在门诊就诊常见皮肤科急诊急性荨麻疹血管性水肿重症药疹蜂蜇伤葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征带状疱疹过敏性紫癜（腹型）丘疹性荨麻疹（虫咬皮炎）急性荨麻疹AcuteUrticaria药物：青霉素、血清制品、疫苗食物：动物性蛋白、植物吸入物：尘螨、真菌、花粉物理因素：冷、热、压迫、日光急性荨麻疹--常见原因急性荨麻疹--临床表现风团急性荨麻疹--临床表现急性荨麻疹--临床表现皮疹为风团发生迅速，很快消退消退后不留痕迹病因查找较困难急性荨麻疹--诊断重症患者腹型荨麻疹过敏性休克喉头水肿、窒息急性荨麻疹抗组胺药第一代H1受体拮抗剂：苯海拉明、赛庚啶、扑尔敏等第二代H1受体拮抗剂：咪唑斯汀、氯雷他定、西替利嗪、依巴斯汀等肥大细胞膜稳定剂：富马酸酮替芬其它：维生素C、钙剂急性荨麻疹--治疗抗组胺药扑尔敏：癫痫、青光眼/倾向、泌尿、幽门狭窄，心血管、甲亢、哮喘、新生儿、早产儿酮替芬片：3岁，孕妇、哺乳期氯雷他定：严重高血压&冠心病；泌尿系统、青光眼；皿治林：心脏，电解质紊乱（低钾）依巴斯汀片：2岁，肾功、低钾、轻中度肝功不全，QT延长抗组胺药盐酸西替利嗪：严重肝肾功不全，饮酒者左西替利嗪：6岁，特殊遗传疾病（乳糖代谢障碍）、肝肾功不全异丙嗪（止痒、降温、止痛）：新生儿、早产儿苯海拉明：重症肌无力，闭角青光眼、泌尿，妊娠早期、哺乳期；慢性肺疾病、甲亢、幽门梗阻、下呼吸道感染、哮喘过敏性休克急救1.首选肾上腺素皮下注射0.1%盐酸肾上腺素0.5～1ml，病儿酌减，如症状不缓解，可每隔半小时皮下或静脉注射0.5ml，直至脱离险期；2.纠正缺氧改善呼吸氧气吸入，呼吸受抑制时，立即进行口对口呼吸，并肌注尼可刹米或洛贝林等呼吸兴奋剂。喉头水肿影响呼吸时，应立即气管插管或气管切开术；3.抗休克立即给地塞米松5－10mg静脉注射，根据病情给予升压药物，如多巴胺、间羟胺等。病人心跳骤停，立即行CPR；4.纠正酸中毒和抗组胺类药物；5.建立静脉通道6.密切观察病人生命体征、尿量等，确定生命体征平稳，必要时留观。急性荨麻疹--治疗腹型荨麻疹解痉剂阿托品：0.5mg，皮下注射0.3mg，口服，3/d山莨菪碱：5-10mg，肌注5mg，口服，3/d糖皮质激素：地塞米松10mg，静脉注射抗组胺药急性荨麻疹--治疗过敏性休克或喉头水肿立即皮下或肌肉内注射1：1000肾上腺素0.5-1ml皮质类固醇激素：地塞米松5-10mg静推呼吸困难者：静推氨茶碱0.25g、吸氧必要时气管插管甚至气管切开注意维持血压血管性水肿Angioedema血管性水肿又称巨大性荨麻疹，是一种发生于疏松组织或黏膜的局限性水肿病因及发病机理类似于荨麻疹好发于组织疏松部位如眼睑、口唇、外阴等处严重者可伴发喉头水肿，甚至窒息血管性水肿--临床表现血管性水肿--治疗与急性荨麻疹相同重症药疹SevereDrugEruption药疹--概念药物通过注射、内服、吸入等途径进入人体后所引起的皮肤、粘膜炎症反应药疹--常见药物1.解热镇痛药吡唑酮类（安乃近）、水杨酸类（阿斯匹林）多见2.磺胺类长效磺胺多见3.镇静安眠药巴比妥类（苯巴比妥）多见4.抗生素青霉素多见5.抗癫痫药物卡马西平拉莫三嗪药疹--临床表现固定型药疹多形红斑型药疹荨麻疹型药疹发疹型药疹重症药疹剥脱性皮炎型药疹Stevens-Johnson综合征大疱性表皮松解坏死型药疹药物超敏综合征药疹--临床表现剥脱性皮炎或红皮病型药疹--临床表现剥脱性皮炎或红皮病型Stevens-Johnson综合征药疹--临床表现大疱性表皮松解萎缩坏死型药疹--临床表现药疹--诊断用药史注意交叉过敏及隐蔽形式的过敏突然出现全身性、对称性皮疹与内科、传染科疾病及相似皮肤病的鉴别皮疹鲜红、瘙痒明显、停药后较快好转药疹--治疗立即停用可疑药物轻型药疹抗组胺药、VitC、钙剂静脉输液加速体内药物排泄小、中等剂量糖皮质激素药疹--治疗重症药疹的救治全身应用皮质类固醇激素早、足、短防止继发感染预防为主维持水电、酸碱平衡加强护理眼部、口腔、食道、外阴CRRT、血浆输注、IVIG蜂蜇伤BeeSting蜂蜇伤蜂毒生物胺类：组胺、儿茶酚胺、5-羟色胺、血清毒素激肽类：神经毒素、溶血毒素酶类：磷脂酶、蛋白酶、胆碱酯酶蜂蜇伤过敏反应溶血性贫血急性肾功能衰竭急性肝功能衰竭神经系统并发症心脏损伤蜂蜇伤--临床表现局部红斑、风团、水疱，中央有一瘀点高度水肿剧烈灼痒、刺痛严重者可出现全身症状、急性肾衰，甚至休克、死亡蜂蜇伤--临床表现蜂蜇伤—治疗拔除毒刺冲洗伤口：黄蜂蜇伤用醋酸或食醋其它蜂蜇伤可选用肥皂水、3-10%氨水或5%碳酸氢钠溶液冲洗伤口抗组胺药、季德胜蛇药片1-2%利多卡因2ml+地塞米松2mg，局部皮下注射过敏性休克0.1%肾上腺素0.5ml皮下注射氢可的松100-200mg或地塞米松5-10mg急性肾功能衰竭碳酸氢钠、甘露醇、速尿血液透析维持水电介质及酸碱平衡肝损伤还原型谷胱甘肽蜂蜇伤—治疗蜈蚣咬伤蜈蚣咬伤是蜈蚣钩状毒爪刺入皮肤引起的皮肤损伤或全身中毒症状。螫伤部位出现两个瘀点，周围呈水肿性红斑。常继发淋巴结和淋巴管炎。自觉剧痛、瘙痒，严重者可出现全身症状•立即用0.5％～1％的普鲁卡因局封，可止痛并防毒液进一步扩散•局部搽3％氨水或5％碳酸氢钠溶液，一般不必湿敷，以防发生水疱•可用季得胜蛇药，金黄膏涂于患处•全身症状明显时可用抗组胺药及蛇药片，出现严重中毒症状时要及时抢救感染性疾病细菌感染SSSS，脓疱疮，丹毒、蜂窝织炎（抗感染，SSSS一般收入院或者急诊留观）病毒感染水痘、带状疱疹、麻疹、风疹、幼儿急疹等（抗病毒，传染病范围内的嘱其传染科就诊）葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征病原菌：凝固酶阳性的第II噬菌体组金葡菌，可产生表皮松解毒素红斑基础上出现松弛性大疱，大片表皮剥脱、糜烂，类似烫伤口周放射状皱纹、皲裂具有特征性多发于出生1-5周的婴儿全身症状，可导致死亡葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征诊断及鉴别诊断好发年龄皮损特点细菌培养注意与大疱性表皮松解萎缩坏死型药疹（TEN）鉴别SSSSTEN病因金葡菌药物病史原发感染灶用药史年龄5岁以下多为成人发疹情况从口、眼周向躯干、四肢发展从面、颈发展至全身口腔黏膜损害无常有葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征治疗抗生素参照药敏试验新青霉素II50-100mg/kg，分4次给药亚胺培南西司他丁15mg/kg，每6-12小时给药局部治疗加强护理带状疱疹HerpesZoster肿瘤•免疫功能↓药物•病毒复制感染潜伏脊髓后根神经节带状疱疹--发病机理带状疱疹--临床表现水痘带状疱疹--临床表现群集疱疹带状分布单侧发病剧烈疼痛带状疱疹--临床表现顿挫型带状疱疹容易误诊为心绞痛、胆囊炎、急性阑尾炎、肋间神经痛、坐骨神经痛等带状疱疹--临床表现带状疱疹--治疗病因治疗：抗病毒药阿昔洛韦、万乃洛韦（伐昔洛韦）、更昔洛韦、利巴韦林等病机治疗免疫制剂B族维生素皮质类固醇激素：老年、严重皮损、无禁忌症对症治疗止痛药物理治疗、中医中药病毒感染1、排除传染病（水红花麻斑伤）；2、患儿多见，家长情绪比较紧张，要良好的沟通，消除疑虑，征得其对处理方案的理解和支持；3、继发感染时一并处理。concept注意病毒感染鉴别concept手足口病•多见于学龄前儿童，尤以1-2岁多见•潜伏期4-7天•全身症状轻微•硬腭、颊部、齿龈及舌部出现疼痛性小水疱，很快破溃形成溃疡，四周绕以红晕；掌、跖及指趾的背面及侧缘丘疹及水疱，不易破，周围有红晕•病程约1周，很少复发•对症治疗，可应用抗病毒治疗过敏性紫癜过敏性紫癜病因感染、药物、食物发病机理免疫复合物沉积于血管壁导致的血管炎过敏性紫癜—临床表现好发于20岁以下，特别是3-10岁儿童可触及性紫癜，针尖至黄豆大小瘀点、瘀斑、水疱、血疱甚至坏死、溃疡多见于双下肢，特别是小腿伸侧皮疹无症状或轻度瘙痒突然发生、成批出现、反复发作过敏性紫癜—临床表现过敏性紫癜—临床表现过敏性紫癜—临床表现过敏性紫癜—临床表现关节痛胃肠道症状腹型过敏性紫癜脐周或下腹隐痛或绞痛，严重者可发生肠套叠、肠出血或肠穿孔肾脏病变紫癜性肾病风团，肌肉肿痛过敏性紫癜—诊断双下肢成批出现可触及性紫癜，反复发作，伴胃肠道或关节症状，甚至肾脏损害，血小板计数正常注意和变应性皮肤血管炎、血小板减少性紫癜和色素性紫癜样皮病等鉴别过敏性紫癜—治疗降低小血管脆性：维生素C、钙剂、芦丁、双嘧达莫对症治疗：山莨菪碱、阿托品糖皮质激素：适用于关节型和胃肠型免疫抑制剂：适用于肾型环磷酰胺、硫唑嘌呤禁食、铝镁加中医中药丘疹性荨麻疹---虫咬皮炎PapularUrticaria丘疹性荨麻疹与昆虫叮咬有关多见于婴幼儿及儿童好发于躯干及四肢伸侧红色风团样损害，顶部可有小水疱剧烈瘙痒丘疹性荨麻疹丘疹性荨麻疹丘疹性荨麻疹—诊断季节昆虫叮咬史皮损特点鉴别诊断荨麻疹水痘丘疹性荨麻疹—治疗抗组胺药局部外用炉甘石洗剂或糖皮质激素注意处理继发感染呋喃西林溶液湿敷发热感染自身免疫性疾病肿瘤其他完整病史回顾及体检阳性发现是进行特异性诊断检测否血常规、电解质、肝功能、血培养、尿常规尿培养、血沉、试验、胸片PPD阳性发现是否进一步相关检测腹部/骨盆增强扫描CT进行最可能的诊断归类感染尿/痰培养性传播疾病检测检测血清学抗链球菌溶血素HIVCMV/EBVO抗酸杆菌否经胸壁超声心动图经食管超声心动图腰椎穿刺镓67扫描窦道放射成像恶性肿瘤血液性非血液性外周血涂片血清蛋白电泳否骨髓活检乳房放射成像胸部增强扫描消化道内窥镜镓67扫描骨扫描CT否脑部可疑皮损或淋巴结活检肝组织活检诊断性腹腔镜检查MRI自身免疫紊乱类风湿因子抗核抗体抗线粒体抗体否颞动脉活检淋巴结活检其他进行基于病史的特异性检查发热待查诊断程序•针对原发病•对症处理物理降温：冰枕、冰袋、酒精擦拭补液•退烧药