心肌病新分类方法

华中科技大学协和医院心内科廖玉华心肌病新分类方法2心肌病的定义•1995年WHO/ISFC将心肌病定义为伴心功能不全的心肌疾病，分为原发性和继发性二类[1]•不明原因的心肌病定义为原发性心肌病•已知病因或与系统疾病有关的心肌功能紊乱被归类为继发性心肌病或特异性心肌病1RichardsonP,etal.Circulation,1996,93(5):841-2.4心肌病分类的演变•心肌病分类将临床医学分类和生物学分类有机融合，有利于生物学研究和临床医学实践•2006年AHA“现代心肌病的分类和定义”比较侧重于病因学分类，具有其优点，对于医师每天的临床实践有一段距离[2]•2007年中国“心肌病诊断与治疗建议”已经向融合方向迈进[3]•2008年ESC“心肌病的分类”朝着融合方向发展，有利于每天的临床实践[4]2MaronBJ，teal.Circulation,2006,113(14):1807-16.3中国心肌病诊断与治疗建议工作组.中华心血管病杂志，2007，35(1)：3-16.4ElliottP,etal.EuroHeartJ,2008,29(1):270-276.52006年AHA现代心肌病的分类和定义2MaronBJ，etal.Circulation,2006,113(14):1807-16.GeneticMixedAcquiredHCMConductiondefectsMitochondrialmyopathiesIonChannelDisordersDCMInflammatoryStress-provokedPeripartumTachycardiainducedLVNCARVC/DRCMcardiomyopathies62008年ESC心肌病的分类4ElliottP,etal.EuroHeartJ,2008,29(1):270-276.心肌病扩张型心肌病肥厚型心肌病未定型心肌病限制型心肌病右室心肌病家族性/遗传性已知基因未知基因非家族性/获得性特发性已知病因7提出心肌病新分类方法的理由1.心肌病的发生是遗传因素作用、环境因素作用或两种因素相互作用的结果2.随着生物学和临床医学的发展，常见的心肌病致病原因趋于明确3.心肌病是由遗传性、获得性病因单独或混合引起原发性心肌病理损害•不同病因引起心肌原发性损害定义为心肌病•系统性疾病累及心肌损害归为继发性心肌病8心肌病新分类方法•参考2008年ESC和2006年AHA“心肌病的分类”，我们将建立适合中国不同医疗单位临床医学分类和生物学分类有机融合的新分类方法•心肌病由特殊形态和功能表型组成，对于大多数医院现有的医疗条件，基本能够完成临床医学诊断•每种表型的病因包括家族性/遗传性、非家族性/获得性、混合性即遗传性+获得性，病因诊断适合于有条件的医院对心肌病的诊断进一步完善廖玉华.临床心血管病杂志，2008，24(7)待发表9心肌病新分类方法心肌病家族性/遗传性混合性非家族性/获得性扩张型心肌病肥厚型心肌病未定型心肌病限制型心肌病右室心肌病已知基因未知基因已知基因已知病因特发性已知病因廖玉华.临床心血管病杂志，2008，24(7)待发表10已知基因和已知病因扩张型心肌病肥厚型心肌病右室心肌病限制型心肌病未定型心肌病家族性遗传性家族性，未知基因家族性，未知基因家族性，未知基因家族性，未知基因肌原纤维蛋白基因突变（见HCM）肌原纤维蛋白基因突变β－肌球蛋白重链闰盘蛋白突变肌原纤维蛋白基因突变心脏肌钙蛋白-I左心室心肌致密化不全Z-带肌肉LIM蛋白TCAP糖原沉积病心脏雷诺丁受体家族性淀粉样变性细胞骨架基因肌营养不良溶酶体沉积病转化生长因子β3闰盘蛋白突变（见ARVC）磷酸化酶B激酶缺乏线粒体肌病线粒体肌病糖原沉积病4ElliottP,etal.EuroHeartJ,2008,29(1):270-276.11已知基因和已知病因非家族性/获得性/继发性心肌炎（感染/中毒/免疫）肥胖炎症？淀粉样蛋白（AL/前白蛋白）应激性心肌病Kawasaki病糖尿病母亲的婴儿胶原沉着病Eosinophilic(ChurgStrauss综合征)运动训练心肌内膜纤维化病毒持续感染淀粉样蛋白类癌心脏病药物转移癌妊娠放射内分泌药物酒精性心动过速性心肌病扩张型心肌病肥厚型心肌病右室心肌病限制型心肌病未定型心肌病4ElliottP,etal.EuroHeartJ,2008,29(1):270-276.心肌病新分类方法临床应用举例13心肌病的临床诊断廖玉华.临床心血管病杂志，2008，24(7)待发表心肌病家族性/遗传性混合性非家族性/获得性扩张型心肌病肥厚型心肌病未定型心肌病限制型心肌病右室心肌病已知基因未知基因已知基因已知病因特发性已知病因14⑴家族性/遗传性心肌病•家族性发病是依据在一个家系中包括先证者在内有两个或两个以上DCM患者，或在DCM患者的一级亲属中有不明原因的35岁以下猝死者[3]•家族性DCM：DCM中至少25%有家族遗传背景，在DCM的家系中采用候选基因筛查和连锁分析策略已定位了26个染色体位点与该病相关，并从中成功找出22个致病基因[3]3中国心肌病诊断与治疗建议工作组.中华心血管病杂志，2007，35(1)：3-16.15家族性HCM•家族性发病占HCM病例65%以上，通过病史详细询问和常规临床检查，家族性HCM诊断并不困难，已发现18个基因，400个以上的突变位点可以导致HCM[3]；如果有条件进行肌原纤维蛋白基因突变分析，可以明确基因诊断[4]•引起左室心肌肥厚（LVH）不仅仅限于HCM，编码心肌蛋白以外基因突变引起的全身疾病，在心脏伴发LVH3中国心肌病诊断与治疗建议工作组.中华心血管病杂志，2007，35(1)：3-16.4ElliottP,etal.EuroHeartJ,2008,29(1):270-276.16家族性线粒体肌病•我们收治一例16岁男性线粒体病，患者表现显著的LVH，心肌酶水平持续升高，静息及运动时乳酸及丙酮酸水平增高，乳酸与丙酮酸比值大于20，肌肉与心肌活检显示心肌纤维间大量异型的线粒体堆积[6]6朱峰，廖玉华.临床心血管病杂志，2008，24(1):1-2.UCG-心肌肥厚17电镜—骨骼肌纤维大量线粒体堆积6朱峰，廖玉华.临床心血管病杂志，2008，24(1):1-2.当线粒体中90%存在基因突变将出现典型症状，当突变比例下降时症状随之变轻18家族性ARVC•是一种右心室发育不良导致的心肌疾病，家族性发病约占30-50%，表现为心律失常、心力衰竭及心源性猝死，心脏雷诺丁受体等基因突变3中国心肌病诊断与治疗建议工作组.中华心血管病杂志，2007，35(1)：3-16.ARVC磁共振显像19心肌致密化不全（NVM）•NVM是一种先天性心室肌发育不全，主要特征为左心室或/和右心室腔内存在大量粗大突起的肌小梁及深陷隐窝，多呈家族性发病•基因研究认为可能与Xq28染色体上G415基因突变有关，基因RKBP12、11p15、LMNA等也可能与本病相关[7]•NVM归类于未定型心肌病，但患者心脏扩大时容易诊断为DCM7廖玉华.临床心血管病杂志，2006，22(7):388-389.20左室心肌致密化不全病理和UCG特征Theanatomicalfindings(upperpanel)areinagreementwiththefindingsofthepreviouslyrecordedechocardiographicviewinthesamepatient(lowerpanel).RJenni,etsl.Heart2001;86;666-67121⑵非家族性/获得性心肌病•DCM非家族性发病更常见•对于原因不明的DCM，可以诊断为特发性DCM•对于病毒/免疫、酒精、妊娠、药物、心动过速等原因引起DCM，可以诊断获得性DCM[3]3中国心肌病诊断与治疗建议工作组.中华心血管病杂志，2007，35(1)：3-16.22临床诊断•DCM的诊断标准：1.临床常用左心室舒张期末内径(LVEDd)5.0cm(女性)和5.5cm(男性)2.左室射血分数(LVEF)45%和(或)左心室缩短速率(FS)25%3.在进行DCM诊断时需要排除：高血压、冠心病、系统性疾病、心包疾病、先天性心脏病、慢性阻塞性肺心病和神经肌肉性疾病等病因廖玉华等．扩张型心肌病．中华心血管病杂志，2007，35(1):5-923临床常见的获得性DCM•感染/免疫性DCM：①符合DCM的诊断标准；②有心肌炎病史或心肌活检证实存在炎症浸润、检测到病毒RNA的持续表达、血清免疫标志物抗心肌抗体等•酒精性心肌病诊断标准：①符合DCM的诊断标准；②长期过量饮酒（WHO标准：女性40克/天，男性80克/天，饮酒5年以上）；③既往无其他心脏病病史；④早期发现戒酒6个月后DCM临床状态得到缓解。饮酒是导致心功能损害的独立原因，建议戒酒6个月后再作临床状态评价廖玉华等．扩张型心肌病．中华心血管病杂志，2007，35(1):5-924临床常见的获得性DCM•围产期心肌病诊断标准：①符合扩张型心肌病的诊断标准；②妊娠最后1个月或产后5个月发病•心动过速性DCM的诊断：①符合DCM的诊断标准；②慢性心动过速发作时间超过每天总时间的12%-15%以上，包括窦房折返性心动过速、房性心动过速、持续性交界性心动过速、心房扑动、心房颤动和持续性室性心动过速等；③心室率多在160次/分以上，少数可能只有110-120次/分，与个体差异有关廖玉华等．扩张型心肌病．中华心血管病杂志，2007，35(1):5-925应激性心肌病•归为未定型心肌病•是一种短暂心肌缺血导致左心室局部收缩功能障碍，心电图表现为ST2抬高酷似急性心肌梗死，儿茶酚胺升高是引发冠脉痉挛的常见原因，没有冠状动脉病变，数天和数周后心脏形态和功能可以恢复正常，预后良好[5]5廖玉华.临床心血管病杂志，2007，23(7):481-483.左室造影图Tako-Tsubo26⑶混合性心肌病•DCM是一类既有遗传又有非遗传原因引起的混合性心肌病，以左室扩大和收缩功能障碍等为特征，二维超声心动图可以诊断•DCM中有20%～35%有家族遗传背景和基因突变，DCM也可由编码细胞骨架、细胞膜、核膜、肌小节、转录激活蛋白基因突变引起•大多数DCM是散发病例，病毒感染和自身免疫是重要的发病机制•对于遗传因素与环境因素病因明确的患者，可以诊断为混合性DCM廖玉华.临床心血管病杂志，2008，24(7)待发表27心肌病的诊断1.从心肌病特殊形态和功能表型切入建立分类方法，对于大多数医院能够完成临床医学诊断，通过心脏影像学诊断区分每种心肌病表型2.结合病史区分家族性/遗传性、非家族性/获得性、混合性即遗传性+获得性3.对于病因诊断适合于有条件的医院对心肌病的病因诊断进一步完善廖玉华.临床心血管病杂志，2008，24(7)待发表