精神分裂症基础知识

精神分裂症简介•概述：发展史、定义、流行病学、危害•病因和发病机制•临床表现•急性激越介绍•临床诊断与分类•评定量表精神分裂症的治疗•治疗理念的发展•病程及预后•治疗目标及策略•常见治疗措施•药物治疗原则及分类•卓乐定的疗效及优势总结目录精神分裂症的简介沈渔邨主编.精神病学第五版.人民卫生出版社.2009年10月精神分裂症的发展史1857法国Morel：早发性痴呆1871德国Hecker：青春痴呆1874德国Kahlbaum：紧张症1896德国克雷匹林：合并上述类型命名为早发性痴呆1911瑞士布鲁勒（EBleuler）指出4A特点：联想障碍（associationdisturbance）、情感淡漠（apathy）、意志缺乏（abulia)内向性（autism）建议命名为精神分裂症1.沈渔邨主编.精神病学第五版.人民卫生出版社.2009:245-247,5162.JohnCsernansky.May,2002,China精神分裂症定义精神分裂症是一种常见的病因尚未完全阐明的精神病。•多起病于青壮年•常有特殊的思维、知觉、情感和行为等多方面的障碍和精神活动与环境的不协调•一般无意识及智能障碍•病程多迁延精神分裂症自然病程LiebermanJA,BiolPsychiatry.2001Dec1;50(11):884-97.健康症状体征恶化病程发病前前驱发病/恶化慢性/后遗预防区域神经化学物质失调多巴胺感受性增强谷氨酸兴奋性神经毒性大脑发育异常神经变性？妊娠期/出生后儿童期成年期中年期青春期老年期精神分裂症自然病程-6-4-20246810精神分裂症全病程图诊断时间(年)阳性症状阴性症状认知缺陷症状严重度JohnCsernansky.May,2002,China8精神分裂症患者流行病学AJablensky(2000)在总结近百年来精神分裂症的流行病学一文中指出：精神分裂症发病率为0.16‰-0.43‰沈渔邨主编.精神病学第五版.人民卫生出版社.2009:245-247,503-504•患病率AJablensky(2000)在总结最近一个世纪精神分裂症流行病学一文中指出：精神分裂症见于不同人群，其居民中患病率为1.4‰-4.6‰我国全国12个地区精神疾病流行病学调查显示精神分裂症患病率为：城市6.71‰，农村4.13‰1.时点患病率或总患病率城市高于农村2.女性患病率高于男性3.患病率与家庭经济水平呈负相关•特点•精神分裂症终身患病率•全球：3.8‰-8.4‰•美国：13‰•中国：5.69‰(1985年),6.55‰(1998年)•发病率精神分裂症的危害•精神分裂症病程多迁延，约占精神科住院患者的一半以上•最终结局约一半左右患者出现精神残疾，为社会以及患者和家属带来严重的负担舒良主编,精神分裂症防治指南.北京大学医学出版社,2007(6):3-6精神分裂症的病因尚不清楚，目前认为可能的病因主要有：生物学因素•遗传因素神经免疫、内分泌因素•内分泌和免疫功能异常•多巴胺水平升高•5-羟色胺水平异常•谷氨酸水平低下•其他神经递质社会环境因素•病前的个性特征、环境因素、社会文化因素等大脑病理和脑结构变化以及神经发育异常假说病因和发病机制舒良主编,精神分裂症防治指南.北京大学医学出版社,2007(6):3-6精神分裂症的主要病因：精神分裂症的神经生化研究假说精神分裂症患者中枢谷氨酸功能不足抗精神病药物的作用机制之一是增加中枢谷氨酸功能舒良主编,中国精神分裂症防治指南.北京大学医学出版社,2007(6):4-5多巴胺(DA)水平增高假说其主要依据是：几乎所有的抗精神病药物均是多巴胺D2受体的阻滞剂，所有可增高多巴胺水平的药物，尤其是苯丙胺(Amphetamine)均可导致精神症状的出现。脑内多巴胺通路异常•5-羟色胺(5-HT)水平异常假说其主要依据是：拟精神病药物LSD-25，是5-HT的抗代谢物，能在健康人身上引起一过性类似精神分裂症的症状非经典抗精神病药对5-HT2A受体有很强的拮抗作用5-HT神经元传递也可调节DA的激动与释放氨基酸类神经递质假说多巴胺(DA)介绍江开达主编,精神药理学.人民卫生出版社,2007(2):226-228•与精神分裂症有关的单胺包括多巴胺、去甲肾上腺素和5-羟色胺•精神分裂症中枢多巴胺功能的活跃可能并非由于其浓度或代谢增加，而是由于多巴胺受体的敏感性增加•多巴胺受体可被分为D1和D2两种亚型•早期认为D1受体与腺苷酸环化酶结合，D2受体与丁酰苯类的抗精神病药有较高的亲和力，而且精神分裂症与D2受体有关5-羟色胺(5-HT)介绍江开达主编,精神药理学.人民卫生出版社,2007(2):226-228•精神分裂症患者前额叶皮质5-HT能机制的改变，表明大脑皮质无法对皮层下进行适当的抑制，从而导致多巴胺能活动亢进•目前比较肯定的观点是阴性症状由边缘系统多巴胺能神经元的点燃受到抑制所致，而对5-HT的拮抗能恢复多巴胺能神经元的这一功能，从而改善阴性症状•对5-HT2的拮抗解除了其对多巴胺的抑制，使多巴胺的释放轻度增加，抵消了部分多巴胺的拮抗作用，减少锥体外系不良反应临床表现思维联想障碍情感障碍其他常见症状认知功能缺损意志行为障碍临床表现沈渔邨主编.精神病学第五版.人民卫生出版社.2009:245-247,508-512思维联想障碍特点：•思维联想过程缺乏连贯性和逻辑性•患者在意识清楚的情况下，思维联想散漫或分裂，缺乏具体性和现实性精神分裂症中至少有三组可区分的思维联想障碍：•思维离题•特异逻辑•思维目的不明确沈渔邨主编.精神病学第五版.人民卫生出版社.2009:245-247,508-512思维联想障碍是最令人费解的特征性症状，急性期最常见。主要表现为：情感障碍沈渔邨主编.精神病学第五版.人民卫生出版社.2009:245-247,508-512•情感淡漠：情感淡漠最早涉及较细腻的情感，如对亲人的体贴，对同事的关心、同情等。患者对周围事物的情感反应变得迟钝，对生活、学习或工作的兴趣减少、丧失与周围环境的情感联系。•情感倒错：患者的情感表现与环境不一致•抑郁症状：抑郁情绪可以发生在精神分裂症的各个阶段，比较常见如：患者说：“我虽然在笑，可是我心理并不感到高兴”。（情感倒错）意志行为障碍患者在思维、情感、意志活动之间的协调性以及自身活动过程发生障碍，使患者精神活动与环境脱离，行为孤僻离群，加之大多不暴露自己的病态体验并沉醉其中，自乐自笑，周围人无法了解其内心的喜怒哀乐，称之为内向性。沈渔邨主编.精神病学第五版.人民卫生出版社.2009:245-247,508-512•意志活动减退•意向倒错•矛盾意向•被动服从•僵住症和紧张性兴奋主要表现为：如：患者喝下用废弃“烟头”浸泡的杯中水，患者回答：“是啊，知道不能喝呀，当时不知道怎么就喝了”。（矛盾意向）其他常见症状沈渔邨主编.精神病学第五版.人民卫生出版社.2009:245-247,508-512一般在急性阶段表现为阳性症状：幻觉、妄想、援引观念慢性精神分裂症表现为阴性症状：思维贫乏、情感淡漠、意志缺乏、孤僻内向主要表现为：•幻觉和感知综合障碍•妄想•紧张综合征如：一位中年女性每次来门诊看医生都没完没了对医生讲：“你总在我们家周围与我说话，我也看不到你。我们有思维传感，我天天都能听到你的声音，你知道吗？”（幻听）认知功能缺损沈渔邨主编.精神病学第五版.人民卫生出版社.2009:245-247,508-512•传递信息和注意力缺陷•学习和注意能力缺陷•觉醒度降低•抽象思维障碍•执行功能障碍主要表现为：精神分裂症认知症状不可忽视•认知障碍和有限的社会功能使得大部分患者持续处于功能受损状态1•认知症状比其它临床症状的更能预测患者的远期预后21.WeidenPJ.MedscapePsychiatry.2005;10(2)2.GreenMF.AmJPsychiatry1996;153:321–30.3.HarveyPD,etal.JClinPsychiatry.2004;65(3):361-72.是精神分裂症的原发症状1认知症状增加精神分裂症患者的复发率3也是精神分裂症使患者感到苦恼的一个方面1认知症状会导致精神分裂症患者躯体疾病恶化4-6认知症状是影响患者社会功能和长期预后的重要临床问题14.GeorgeTP,etal.AmJPsychiatry2000;157:1835–1842.5.TermineA,etal.BiolPsychiatry2003;53(suppl8):44.6.FriedmanJI,etal.AmJPsychiatry.2002;159(8):1388-94•难以形成、制定、完善和执行计划•难于处理或解决问题，定势转换困难•错误纠正能力降低•难以执行目标性任务•工作记忆功能障碍•瞬时记忆功能障碍•短时记忆功能障碍•长时记忆功能障碍•注意分散和监控性注意障碍•注意专注与转移困难•选择性注意障碍•觉醒度降低认知功能障碍导致精神分裂症患者社会功能和生活质量下降注意功能障碍1记忆功能障碍1执行功能障碍1日常生活损害2学业及职业功能损害2社会功能损害21.赵靖平,等.中华精神科杂志,1998;31(1):58-60.2.MedaliaA,etal.JournalofPsychiatricPractice,2004;10(1):17-25．3.黄小明,陈强.中国临床康复.2006;10(42):140-142•由于精神分裂症患者认知功能的不同损害使得他们在生活、家庭、社会交往、工作、学习等社会功能均受影响，认知及社会功能缺陷越严重，生活质量越差31.王中刚等.国际精神病学杂志.2008;35(2):107-110.2..SanL,etal.CurrPharmDes.2005;11(19):2471-7.急性激越症状定义急性激越的定义1,2•急性激越是多种精神障碍中的一种行为综合征，常见于精神分裂症、双相躁狂发作或双相混合发作、痴呆(如阿尔茨海默病)以及精神科急症等。典型临床表现包括：易激惹、更衣查体欠合作、言语粗秽、恐吓性行为、冲动伤人等。1精神运动活动增强2对内外部刺激反应增强易激惹通常无目的的、不恰当的语言或活动34急性激越的主要特征传统上，激越列入精神分裂症的“阳性”症状21.MohrP,etal.NeuroEndocrinolLett.2005;26(4):327-35.2.GardnerDM,etal.CMAJ2005;172:1703–1711.激越是一个跨疾病分类学诊断的症状群，背后可能是不同的精神障碍MohrP,etal.NeuroEndocrinolLett.2005;26(4):327-35.精神分裂症双相情感障碍痴呆激越器质性精神障碍……急性激越存在于多种精神障碍中可继发于精神病性症状：如被害妄想、幻听1可继发于其他症状：如恐惧、焦虑1（在内在控制力减退的情况下，可以导致行为紊乱）环境刺激诱发：患者生活环境或就诊环境中的刺激2（拥挤、缺少个人空间、长时间等待）使用抗精神病药（传统的或二代的）作为有效的单药治疗，既能治疗激越，又能做为原发疾病的初始药物治疗31.AngermeyerMC,etal.ActaPsychiatrScandSuppl.2000;(407):63-7.2.FalkaiP,etal.WorldJBiolPsychiatry.2005;6(3):132-91.3.FalkaiP,etal.WorldJBiolPsychiatry.2005;6(3):132-91.急性激越的发生原因急性激越严重威胁医护人员和患者治疗急性激越有利于保障医护人员安全，并使患者得到恰当的治疗Holloman,GarlandH,etal.WestJEmergMed.2012;13(1):1–2.•美国急诊科安全性研究(NEDSS)显示，至少25%的急诊科工作人员对安全性的感受是“有时”、“极少”或“从不”•2010年急诊护士协会(ENA)研究显示，在7天的工作时间里，超过半数以上急诊科护士遭受到语言或身体的威胁•激越也影