精神卫生服务的伦理与法律问题

1精神卫生服务的伦理与法律问题2内容大纲精神卫生服务的伦理特点患者权益保障的要求产生医患纠纷的主要问题3精神卫生服务的伦理特点4人类对精神疾病的认识远古时代：魔鬼附体、冒犯神灵后的惩罚希波克拉底时代：体液不协调中世纪：原罪文艺复兴时期：神经网络故障（疯人院）16-17世纪：大禁闭、社会控制（总医院）18-19世纪：人道主义解放运动20世纪以后：法律保障5精神卫生机构的总体现状偏见歧视较为普遍规模较大但设备设施简陋陈旧封闭式管理、非自愿治疗服务观念和方式落后发展动力不足、岗位缺乏吸引力患者权益缺少有效保障6精神科临床工作的特殊性患者就诊形式特殊的治疗方法（如ECT）药物副作用明显约束隔离强制治疗隐私与保密危险行为7患者权益保障的有关要求8在精神卫生机构中的权益和条件指定的专业机构（精神病人）获得及时、规范的医疗救治保证私密性和通讯自由不被强迫劳动，自愿劳动有报酬独立的医学伦理委员会9患者的权益隐私保护医疗相关信息未经许可不应泄露给第三方特定的例外情形对泄露隐私要加以处罚获取信息自由而完整地获取临床信息特定的例外情形知情同意10知情同意患者和/或监护人、近亲属应被告知:诊断病情治疗方法及其可能后果患者和/或监护人、近亲属有权接受或拒绝治疗特定的例外情形强制住院和治疗临床需要限制知情的情况11知情同意（续）针对精神障碍的手术治疗：两名以上副主任以上职称专科医师决定告知患者和/或监护人、近亲属可能后果取得书面知情同意经医学伦理委员会审查批准患者接受新药、新的治疗方法临床试验必须:告知实验的目的、方法及可能产生的后果取得书面知情同意12隐私保护（范围）病情、诊断结论、治疗方案、预后判断个人史、过去史、家族史内容书信、日记等资料肖像或视听资料13隐私保护（特殊问题）疾病和医疗信息建档跟踪监测与患者隐私保护为第三方服务与隐私保护患者获取信息与特定信息的保密14医疗保护强制紧急观察精神状态严重疾病严重疾病疾病或可疑疾病标准需要住院无责任能力危险性申请/决定监护人警察/法官警察提出建议精神科医生2名精神科医生2名精神科医生复核独立委员会司法部门独立委员会出院临床稳定临床稳定+不再有危险性72小时内评估非自愿住院形式15约束与隔离由专科医师医嘱决定避免可能对自身或他人的伤害按照操作规范执行禁止利用约束或隔离惩罚患者16产生医患纠纷的主要问题17定义损害结果：身体伤害、精神伤害、欺骗…损害结果并不全由侵害或者疏忽所导致侵害重于疏忽死于术后好过死于手术台上医疗过失（医学术语）：未能恰当地执行诊疗计划，或者选择了错误的诊疗计划医疗事故（法学术语）：由于未遵从医疗标准而导致了（原本可以避免的）损害结果国家标准高于地方标准按医疗事故处理条例赔偿医疗过错（法学术语）：涉及民事赔偿的损害结果18医疗过失昏迷患者丁某鼻饲管滑脱，刘医生给其重插一根新的，但未插入患者胃内护士在使用该鼻饲管前给患者作X线透视，发现管子在患者肺内重新进行插管，未造成任何后果19损害结果昏迷患者丁某鼻饲管滑脱，刘医生给其重插一根新的，但未插入患者胃内护士给其鼻饲时，患者因插管在肺内而发生窒息、咳嗽患者出现发烧等症状，使用抗生素治疗后好转，2天后肺部感染完全控制20医疗事故昏迷患者丁某鼻饲管滑脱，刘医生给其重插一根新的，但未插入患者胃内护士给其鼻饲时，患者因插管在肺内而发生窒息、咳嗽虽全力抢救，患者仍在1周后因肺炎而死亡21医疗过错昏迷患者丁某鼻饲管滑脱，刘医生给其重插一根新的，但未插入患者胃内护士给其鼻饲时，患者因插管在肺内而发生窒息、咳嗽虽然全力抢救，患者仍在1周后因肺炎而死亡法院认定，刘医生违反了公认的医疗标准，且院方未发现鼻饲管插错，丁某家人获得26万元赔偿22精神科医患纠纷/事故的主要原因住院患者自杀（或未遂）诊断（有异议）/药物（过量、导致依赖或副作用）躯体疾病漏诊监护纠纷/费用纠纷治疗精神疾病失败约束（导致瘫痪或骨折）住院患者擅自离院患者伤害他人住院患者发生其他意外（猝死、跌伤、食物窒息等）2310%-16%的自杀发生于住院精神疾病患者病房中最常见的自杀方式是上吊,窗帘钩和皮带最常用约1/4的住院自杀死亡发生于入院后第一周约1/5的住院自杀发生于常规巡视的间隔期约1/3-1/2的自杀死亡是在请假出院期间精神疾病过程中的自杀往往起意于几秒-几小时之间，且意图强烈；稍有不慎，就会乘机自杀精神卫生工作者通常认为住院自杀可以避免—英国的调查住院患者的自杀行为24诊断方面不可预测的自杀：未能合理评估可预测的自杀：未能合理记录；诊断和评估不恰当治疗方面（可预测的自杀）未能合理地观察未加约束（高危患者）过早出院（如假出院）过失出院不当的允许自由活动住院患者自杀的诉讼原因25年发生率：5.12%-37.06%少数患者有反复发生的倾向：1.17次-2.71次/人少数造成严重后果：71.4%-95.4%未造成明显的危害后果—英国资料住院患者的擅自离院26住院患者擅自离院的原因•未得到适当的治疗•感到在病房里不安全•病房里噪声太大•无法外出•被工作人员强迫服药•与工作人员争吵或意见不合•被工作人员骚扰•受到其他病员威胁但未能得到工作人员帮助•工作人员不肯倾听患者的诉说•工作人员对患者蛮横或态度粗暴•工作人员作弄患者•工作人员的态度让患者感觉自己不受欢迎27患者起诉医院的主要原因34%35%5%10%8%8%与医生沟通的问题医生态度问题患者期望过高患者经济原因医生贬低先前的治疗媒体/律师的蛊惑28控制潜在风险29知法守法熟悉相关法律法规、规章制度、专业规范检查和治疗决定符合专业标准了解法律救济途径和司法程序主动运用法律手段30保护性医疗加强软、硬件建设保留医疗记录签署“零伤害协议”熟练运用书面协议的用语保护自己和同行