1例急性心肌梗死合并房颤患者的病例讨论

1例急性心肌梗死合并房颤患者的病例讨论123内容病史资料诊治过程问题讨论病史资料•患者，男性，77岁，60kg•主诉：胸痛1天入院•现病史：患者缘于2017年6月15日21：00左右突发胸骨中段闷痛，持续约半小时左右逐渐缓解，6月16日晨起再发胸痛，性质部位同前，呈持续性发作，当时未在意，当日20：00左右疼痛明显加重，伴喉部梗阻感，出大汗，无腰背痛，无腹痛，无咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难，急送医院就诊，查心电图示急性下壁心肌梗死，收入院治疗；急予阿司匹林300mg、波立维300mg、立普妥40mg口服，行冠脉造影+PCI手术，植入支架1枚。•既往史:高血压病史10余年，最高165/100mmHg，房颤病史2年，服用阿司匹林、氨氯地平；血压控制在140/80mmHg左右。否认冠心病病史、糖尿病史，无慢性咳嗽、咳痰病史。•个人史、家族史：有吸烟史，无饮酒嗜好；父母兄弟姐妹病史不详。•入院查体：体温36.4℃，脉搏97次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg；双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音，心界无扩大，双下肢无水肿。01AddyourtextshereAddyourtextshere诊治过程2017年6月17日（D1）：患者情况：患者诉胸痛缓解，无胸闷、气喘，无咳嗽、咳痰，查体：血压108/80mmHg，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音，心率92次/分，双下肢无水肿。辅助检查：心电图示房颤律，Ⅱ、Ⅲ、avFST段抬高0.1-0.2mv，Ⅰ、avL、V2-V6ST段压低0.05-0.3mv；心肌钙蛋白I11.540ng/ml、谷草转氨酶93.2U/L、乳酸脱氢酶222.5U/L、a-羟丁酸323.1U/L、肌酸激酶725.5U/L、肌酸酶同功酶124.15U/L、肌红蛋白1099.78ug/L。。入院诊断：急性下壁心肌梗死心房颤动高血压病2级用药情况：阿司匹林肠溶片100mgpoqn硫酸氢氯吡格雷片75mgpoqd阿托伐他汀钙片40mgpoqd苯磺酸氨氯地平片5mgpoqd单硝酸异山梨酯缓释片40mgpoqd注射用低分子量肝素钙5000IUihq12h0201AddyourtextshereAddyourtextshere2017年6月18日（D2）：：患者情况：诉胸痛缓解，偶有胃部不适，无胸闷、气喘，无咳嗽、咳痰，未解大便，查体：血压102/70mmHg，心率90次/分，双下肢无水肿。辅助检查：查丙型肝炎抗体、梅毒螺旋体特异抗体、人免疫缺陷病毒抗体正常，乙肝两对半均阴性，2017-06-1706:00谷草转氨酶157.4U/L、乳酸脱氢酶403.6U/L、a-羟丁酸411.3U/L、肌酸激酶1689.3U/L、肌酸酶同功酶310.85U/L、心肌钙蛋白I45.480ng/ml、2017-06-1716:00肌酸激酶1530.8U/L、肌酸酶同功酶240.44U/L，复查心电图示ST段基本回落。用药情况：加用注射用泮托拉唑40mg+0.9%氯化钠注射液100mlivgttqd乳果糖口服溶液10mlpotid02012017年6月19日（D3）：患者情况：诉无胸痛、胃部不适，无胸闷、气喘，无咳嗽、咳痰，大小便正常，查体：血压112/78mmHg。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音。心界无扩大，心率90次/分。检查结果：谷丙转氨酶55.4U/L、谷草转氨酶108.4U/L、总胆固醇4.50mmol/L、甘油三脂2.47mmol/L、高密度脂蛋白0.82mmol/L、低密度脂蛋白2.65mmol/L、肌酸激酶645.4U/L、肌酸酶同功酶108.57U/L。用药情况：加用酒石酸美托洛尔片6.25mgpobid。2017年6月20日（D4）：患者情况：诉胸闷、胸痛较前明显缓解，无头晕、头痛，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，精神可，食欲欠佳，大小便正常。查体：血压126/74mmHg，心率84次/分。用药情况：停用乳果糖口服溶液10mlpotid。2017年6月23日（D7）：患者情况：诉头晕，偶感心前区疼痛，持续约10秒钟，无头痛、胸闷，无咳嗽、咳痰，无反酸、腹胀，精神可，食欲佳，大小便正常。查体：血压112/74mmHg，心率80次/分，双下肢无水肿。检查结果：心脏彩超示：符合治疗声像图改变：1、左房大2、乳头肌及心尖水平左室下壁收缩运动减弱，搏幅减低3、二尖瓣少量反流4、左室松弛延迟5、左室收缩功能降低。腹部彩超示：脂肪肝，胆囊、胰腺、脾脏、双肾声像未见明显异常。胸片示：两肺纹理增粗。肝功能示：谷丙转氨酶52.4U/L、谷草转氨酶43.9U/L，心肌酶谱示：乳酸脱氢酶316.6U/L、a-羟丁酸315.6U/L，肾功能正常。用药情况：停用注射用低分子量肝素钙5000IUihq12h注射用泮托拉唑40mg+0.9%氯化钠注射液100mlivgttqd酒石酸美托洛尔片6.25mgpobid加用酒石酸美托洛尔片12.5pobid2017年6月26日（D10）：患者情况：诉偶有头晕，无头痛、胸闷，无咳嗽、咳痰，无反酸、腹胀，精神可，食欲佳，大小便正常。查体：血压116/70mmHg，心率78次/分。今日患者要求出院，评估病情后予以办理。辅助检查：头颅+颈椎CT示：1、颅内未见明显异常。2、符合颈椎病影像学改变。。出院诊断：急性下壁心肌梗死心房颤动高血压病2级出院带药：阿司匹林肠溶片100mgpoqn硫酸氢氯吡格雷片75mgpoqd阿托伐他汀钙片40mgpoqd苯磺酸氨氯地平片5mgpoqd酒石酸美托洛尔片12.5pobid单硝酸异山梨酯缓释片40mgpoqd1：试评价该患者院外预防房颤血栓的治疗方案。2：试评价该患者降压治疗方案。3：试评价该患者PCI术后的抗栓治疗方案。问题与思考？文献出处结果Zoni-BerissoM,etal.ClinEpidemiol.2014;16:213-220.房颤患者中，合并冠心病的比例为14%-32%AkaoM,etal.JCardiol.2013;61:260-266.房颤患者中，合并冠心病和心肌梗死的比例分别为15.0%和6.4%ChiangCE,etal.CircArrhythmElectrophysiol.2012;5:632-639.阵发性、持续性和永久性房颤患者中，合并冠心病的比例分别为30.0%、32.9%和34.3%LopesRD,etal.Heart.2008;94:867-973.STEMI和NSTE-ACS患者中，合并房颤的比例为7.5%临床上，房颤与冠心病存在紧密的相关性房颤合并冠心病患者的流行病学数据•治疗房颤常需要口服抗凝剂（OAC，主要是华法林）减少缺血性卒中，而合并有冠心病的患者需要长期抗血小板治疗以减少冠状动脉事件，特别是经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后，支架内再狭窄和支架内血栓的风险增加了抗凝治疗的复杂性。•作为两种常见的心血管疾病，房颤和冠心病有着某些共同的危险因素，如糖尿病和高血压。因此冠心病是房颤最常见的合并症之一，临床上约有20％～30％的房颤患者合并冠心病。抗栓需求与出血风险叠加，促成PCI术后合并房颤抗栓困境血栓栓塞并发症•卒中•其他系统栓塞动脉粥样硬化血栓形成•再发缺血事件•支架内血栓形成出血事件房颤冠心病《2015中国心房颤动患者卒中防治指导规范》危险因素评分心衰（C）1高血压（H）1年龄（A）＞751糖尿病（D）1卒中或TA病史（S）2总分6CHADS2评分系统危险因素评分高血压（H）1肾或肝功能异常（A）1或2卒中史（S）1INR波动大（B）1老年（＞65）（L）1糖尿病（E）1合并用药或酗酒（D）1或2总分9HAS-BLED出血风险评分系统•《2015中国心房颤动患者卒中防治指导规范》：•1、CHADS2评分≥2分，具有中-高度卒中风险，长期口服抗凝治疗•2、CHADS2评分＝1分，优先考虑抗凝治疗，也可应用阿司匹林•3、CHADS2评分为0分，一般无需抗栓治疗•4、部分低危患者，接受抗凝治疗，仍能获益•5、抗血小板治疗用于拒绝OAC治疗的AF患者•结论：该患者CHADS2为2分，具有中-高度卒中风险，院外优先选用口服抗凝药治疗，不宜选用阿司匹林。降压药物的选择适应症CCBACEIARBDβ受体阻滞剂左心室肥厚+++±±心肌梗死后-++++房颤预防-++--心力衰竭-++++《中国高血压防治指南2010》、《高血压合理用药指南2015》高血压伴冠心病药物推荐药物推荐等级证据级别β受体阻滞剂ⅠAACEI/ARBⅠA/BCCBⅡaB高血压伴房颤药物推荐药物推荐等级证据级别β受体阻滞剂ⅡaⅠ*CB*ACEI/ARBⅡaⅡb*CB*非二氢吡啶类CCBⅠ*B*《2016急诊冠脉综合征急诊快速诊疗指南》推荐意见建议分类证据级别建议如无β受体阻滞剂禁忌症的患者，在发病24h内常规口服β受体阻滞剂ⅠB建议所有无ACEI禁忌症的患者均可服用ACEI长期治疗ⅡaB建议不能耐受ACEI者用ARB代替ⅠB不推荐STEMI患者使用短效二氢吡啶类该拮抗剂ⅢC•结论：该患者初始降压选用氨氯地平，应推荐ACEI和β受体阻滞剂作为首选降压药，降压同时可降低心肌氧耗，改善心肌重构，控制房颤心室率、预防房颤的发生和发展。•《2016急诊冠脉综合征急诊快速诊疗指南》、《2015急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》：•1、阿司匹林负荷量300mg后以100mg/d长期维持•2、阿司匹林基础上联合1种P2Y12受体抑制剂至少12个月•3、P2Y12受体抑制剂首选替格瑞洛（180mg负荷量后以90mg2/d维持）；不能使用替格瑞洛者，建议使用氯吡格雷（300～600mg负荷量后以75mg1/d维持）•4、高胃肠出血风险患者，建议双联抗血小板治疗基础上加用质子泵抑制剂PCI术后合并房颤的抗栓治疗《2014ESC/EHRA/EAPCI/ACCA联合共识》急性冠脉综合征直接PCI合并房颤抗栓策略出血风险卒中风险推荐HAS-BLED≤2（中低危）CHA2DS2≥16个月：三联抗栓治疗（A+C+OAC）；6-12个月：OAC+C或OAC+A；12个月后：终身OACHAS-BLED≥3（高危）CHA2DS2≥14周：三联抗栓治疗（A+C+OAC）；4周-12个月：OAC+C或OAC+A12个月后：终身OACLipGYetal.EuropeanHeartJournal2014;35(45):3155–3179400.2015.011.03401Addyourtextshere《2016年欧洲房颤管理指南》直接PCI植入支架后需要OAC的AF患者出血风险低出血风险高距PCI时间术后6个月6-12月12月-终生术后1个月1-12月12月-终生治疗方案三联（ⅡaB）0AC+AorC（ⅡaC）OAC（ⅠB）三联（ⅡaB）0AC+AorC（ⅡaC）OAC（ⅠB）01Addyourtextshere择期PCI植入支架后需要OAC的AF患者出血风险低出血风险高距PCI时间术后1个月1-12月12月-终生术后1个月1-6月6月-终生治疗方案三联（ⅡaB）0AC+AorC（ⅡaC）OAC（ⅠB）三联（ⅡaB）0AC+AorC（ⅡaC）OAC（ⅠB）02•抗栓治疗建议•1、支架植入术后一个月行OAC+A+C的三联治疗方案•2、1月后改为OAC+AorC的治疗方案，持续至术后12个月•3、12个月后改为单用OAC的治疗方案至终生•4、联合抗栓治疗过程中应增加INR监测频度，同时适当降低INR的目标范围(1.6～2.5)THANKYOU!