一例膀胱肿瘤电切术的护理查房

一例膀胱肿瘤电切术的护理查房泌尿外科李灿2013年10月26日膀胱肿瘤病情简介相关知识健康教育术后护理术前指导主要内容膀胱是贮存尿液的囊状肌性器官，其形状、大小、位置及壁的厚度随贮尿的多少而变化。膀胱的容量，一般成年人约为300-500ml，最大可达800ml,新生儿膀胱的容量约为成人的1/10。老年人由于膀胱肌紧张力降低，其容量增大。女性膀胱容量较男性为小。膀胱空虚时呈三棱锥体形，顶端朝向前上方，称为膀胱尖，底呈三角形，朝向后下方，称为膀胱底。尖和底之间的大部分称为膀胱体。膀胱的最下部为膀胱颈，以尿道内口与尿道相接。膀胱各部之间无明显的界限。膀胱充盈时呈卵圆形。成人膀胱位于小骨盆腔的前部，耻骨联合的后方。在膀胱后方，男性有精囊、输精管壶腹和直肠，女性有子宫和阴道。膀胱空虚时，膀胱尖不超过耻骨联合上缘。膀胱充盈时，膀胱尖即高出耻骨联合以上，腹前壁折向膀胱上面的腹膜也随之上移到耻骨联合以上，使膀胱前下壁直接与腹前壁相贴，此时沿耻骨联合上缘进行膀胱穿刺术，可不经腹膜腔，也不损伤腹膜。新生儿的膀胱比成年人的高，大部分位于腹腔内，随着年龄的增长和骨盆腔的发育，其位置逐渐下降。膀胱的结构与解剖位置膀胱内部分区图引起膀胱癌的病因很多，主要与下列因素有关：（1）职业接触：长期接触芳香族类物质的工种，如染料、纺织、皮革、橡胶、塑料、油漆、印刷等发病的危险性显著增加。现已肯定主要致癌物质是联苯胺、β-萘胺、4-胺基双联苯等。（2）吸烟：是导致膀胱癌的重要因素之一，30%～50%的膀胱癌由吸烟引起，吸烟可使膀胱癌危险率增加2～6倍，吸烟量越大，吸烟史越长，发生膀胱癌的危险性也越大。（3）疾病因素：膀胱粘膜局部长期遭受刺激，膀胱壁长期慢性的局部刺激，如长期慢性感染、膀胱结石的长期刺激以及尿路梗阻，均可能是诱发癌肿的因素。而腺性膀胱炎、粘膜白斑被认为是癌前期病变，可诱致癌变。（4）其他：长期大量服用镇痛药非那西汀类药物，内源性色氨酸代谢异常，癌基因诱导等可诱发膀胱癌。（5）遗传因素膀胱癌的病因症状（3）晚期症状：阻塞输尿管可致肾积水、肾功能不全、下肢浮肿、贫血、体重下降、衰弱等。（4）转移症状：骨转移病人有骨痛，广泛浸润盆腔或转移时，可出现腰骶部疼痛。（1）血尿：是膀胱癌最常见和最早出现的症状。常表现为无痛性间歇性肉眼血尿，也可为镜下血尿。血尿可自行减轻或停止，易给患者造成“好转”或“治愈”的错觉而耽误治疗。血尿量多少与肿瘤大小、数目及恶性程度不成比例。非上皮性肿瘤血尿一般较轻。膀胱癌的症状（2）排尿异常：膀胱刺激症排尿困难尿潴留晚期：膀胱内肿瘤组织坏死、溃疡和合并感染所致肿块增大堵塞膀胱口膀胱内灌注治疗腔内热疗手术治疗（首选）激光治疗光动力治疗膀胱肿瘤电切术膀胱癌的治疗姓名：王小水性别：女年龄：57岁主诉：膀胱肿瘤术后4年诊断：膀胱肿瘤术后于2013年10月8日10：33分收入院T36.4P76R19BP122/70病例简介现病史：患者于4年前因体检发现，住我科诊断膀胱肿瘤，并行经尿道膀胱肿瘤电切术，术后病理提示：侵润性尿路上皮癌，高级别。患者拒绝行根治性膀胱切除术，术后使用表柔吡星等膀胱灌注治疗，曾膀胱ca反复复发，多次行经尿道膀胱肿瘤电切术。目前无明显诱因下再次出现全程肉眼血尿，呈鲜红色，无尿频，尿急，尿痛不适，偶有血凝块排出，无腰痛不适，无外伤史，不发热。既往史：高血压病史3年，不规则服用降压药治疗，目前血压平稳。有Ⅱ型糖尿病病史4年，早晨注射长效胰岛素12u，中餐前口服25mg阿卡波糖。个人史：吸烟10支/日X30年，已戒。专科查体：双肾区未见饱满，双肾区叩击痛阴性，输尿管走行区无压痛，膀胱区无压痛。辅助检查：泌尿系彩超，CT均示膀胱左侧壁有一约2.3X1.3X2.0混杂性肿块，内有少许血供。尿常规：红细胞4+，白细胞3+。病例简介Title患者于10月17日在全麻下行膀胱镜检+膀胱肿瘤电切术，术后留置三腔气囊导尿管一根，在位通畅，引流液淡血性，医嘱给予心电监护，供氧，持续膀胱冲洗，抗炎补液等治疗。Title术前准备：1.禁食及水3.麻醉科会诊2.备皮4.心理护理，术前宣教病情简介术前健康指导（1）减轻恐惧与焦虑：针对病人对手术和治疗效果知识的缺乏而产生的恐惧与焦虑，主动与病人沟通，讲解此类手术开展情况，解答病人疑问，介绍治疗效果好的病友，给予心理支持。讲解治疗原理、手术效果、术后注意事项等，增强病人对治疗的信心。给予有效的心理疏导。（2）术前症状观察：1.观察血尿的程度：部分病人由于反复血尿而出现贫血，应输液、输血以纠正贫血。2.观察有无尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状和排尿困难，遵医嘱给予解痉、止痛、抗炎等治疗。尿潴留病人给予导尿处理。（3）饮食与营养指导：1.择期手术前进食高蛋白、高热量、易消化、营养丰富的食物，必要时给予静脉营养支持，改善病人的营养状态。2.术前禁食12小时，禁饮6小时，以减轻胃肠道负担，防止麻醉和手术过程中呕吐或误吸。术前2周戒烟、酒，不吃辛辣刺激性食物，以免引起咳嗽，影响手术日程安排。一、P1:焦虑与不了解疾病知识有关目标：减轻患者的思想顾虑措施：1.多与患者交谈，耐心倾听患者的主诉，尽自己的能力满足患者的需求。2.因老年病人耐受性差，术后膀胱冲洗、膀胱痉挛的出现均易造成不同程度的不适及恐慌不安，及时安慰病人。3.根据患者掌握知识的程度，有针对性的讲解膀胱肿瘤电切术后的相关知识，常见的症状，使其理解本病的预后，消除因知识缺乏导致的焦虑。评价：患者焦虑缓解，能主动配合治疗护理。术后护理二、P1:感染与机体免疫功能低下、留置导尿,膀胱冲洗有关目标：住院期间不发生感染措施：1．遵医嘱给予抗生素控制感染。2．做好留置导尿管时尿道口护理，用碘伏擦拭消毒尿道口，每天2次。3.膀胱持续冲洗要严格执行无菌操作，引流管、冲洗用物每日更换。4.防止逆行感染：每日更换引流袋，更换时严格无菌操作，注意保持引流装置的密闭性。5.提高病人抵抗力，鼓励进食高蛋白、高热量饮食。6.保持伤口敷料清洁、干燥，一旦渗湿、污染，及时更换。评价：病人未发生感染,体温正常。术后护理三、P1:舒适的改变与伤口疼痛及放置导尿管有关目标：病人术后不适程度减轻，得到较好休息措施：1.保持病房环境整洁，温度适宜。2.做好伤口及尿管的护理。3.疼痛明显时遵医嘱给予止痛剂。4.鼓励患者表达自己的想法，尽可能满足患者合理需求。评价：患者舒适需求基本得到满足。术后护理四、尿管的护理：措施：1.病人卧床翻身时注意勿使尿管脱落、扭曲、压迫、堵塞及尿液逆流。2.若尿道外口有溢血、渗液情况，及时更换局部敷料，可每日2次用碘伏擦拭尿道外口，每日更换引流袋1次3.严格无菌操作，嘱病人不要过度牵拉尿管以免气囊破裂引起尿管脱落。评价：患者使用以上方法,尿道口渗液得到缓解术后护理五、膀胱冲洗的护理：措施：1.根据引流液的颜色调整冲洗速度，通常用3L袋冲洗膀胱，冲洗液的温度应保持在2O～30℃之间2.引流液清亮，可减慢冲洗速度。冲洗液过快，可引起膀胱负压增加，刺激交感神经，使其兴奋性增加，因而心率加快，血压升高，同时对呼吸中枢产生反射性刺激致呼吸加速3.如病人出现程度不同的尿液自管周外溢，膀胱憋胀感，下腹痉挛性剧烈疼痛，有急切的排尿感，冲洗液流入不畅，甚至返流，引流液色鲜红，提示膀胱痉挛的发生4.护士应指导病人，嘱病人深呼吸，加快冲洗速度，以防凝血块堵塞引流管，可挤压引流管，促使血凝块排出，或用注射器加压膀胱冲洗，将引流管周围的血块冲碎，反复冲洗直至冲洗液澄清为止。评价：患者应用以上方法,膀胱痉挛得以控制术后护理六、拔管后护理:措施：1.术后48小时膀胱冲洗无血性液流出，引流液澄清，活动后无出血，可适当减慢滴速直至停止冲洗，可试行拔管。2.拔管后注意观察病人排尿情况，多数病人拔出尿管后出现短暂尿道刺激症状，鼓励患者多饮水，每日2500～3500ml以上，达到“内冲洗”的目的。3.保持会阴部及尿道外口清洁。拔管后嘱病人早期下床活动，动作轻柔。如尿失禁，指导病人做提肛运动，勤换内衣裤，局部清洁干燥，防止感染。术后护理经过我们的精心护理，患者生命体征平稳，现予二级护理，流质饮食，未出现任何并发症。持续膀胱冲洗于10月19日停，尿管于10月21日拔除，拔后能小便自解,术后患者恢复良好，精神饮食佳，于10月24日出院。评价一.培养良好的饮食习惯:1.合理膳食，保证每日摄取足够的水分，在2000ml以上。加强营养，进食高蛋白，高维生素，易消化的食物。禁食辛辣刺激性食物。2.禁止吸烟，减少咖啡饮用量，避免食用糖精、慎重应用镇痛药非那西汀和环磷酰胺等药物。二.休息与活动指导:1.保证充分休息和睡眠。2.术后适度身体锻炼，增强体质，保持心情愉快。3.应注意保暖，预防感冒。出院指导三.指导病人自我监测：1.告知患者膀胱癌治疗后有易复发倾向，每隔三个月复查膀胱镜。2.观察有无血尿，排尿是否通畅，若再次出现无痛性血尿，是复发的危险信号，要及时到医院就诊。3.遵医嘱定期行膀胱灌注治疗。四.预防便秘：1.多吃新鲜蔬菜、水果，防止便秘。2.指导病人按肠蠕动方向按摩，每日数次，促进肠蠕动。也可做下蹲起立及仰卧屈髋动作。如果以上无效，可适当给予润肠剂或缓泻剂，必要时行低压灌肠。出院指导