一例超低出生体重儿的护理个案查房

一例超低出生体重儿的护理个案查房Content1定义2特点3护理问题4护理措施定义•医学上把妊娠不足37周，出生体重不满1000g的婴儿称超低出生体重儿，又称为未成熟儿特点：•超低出生体重儿的个子小，体重轻，•各个器官、系统的发育不成熟，•中枢神经系统的调节功能差，生活能力低下，皮下脂肪层薄，不能有效地保存热量；•胃容量小，吸吮力弱，入量少，产生热量的能力差及中枢神经系统发育不完善，体温调节能力差等原因，极易患病。•遇到寒冷时，体温随之降低，易发生硬肿症；•若保暖过度，外界温度过高时，体温就会升高，甚至引起发烧。护理问题•一、呼吸形态的改变、自主呼吸障碍、气体交换受损•二、体温不稳定与体温调节中枢发育不全有关•三、导管脱落的危险与胶布固定不牢和躁动有关•四、营养失调与摄入不足有关•五、误吸、窒息的危险与呛奶、呕吐有关•六、感染的危险免疫功能不足有关•七、皮肤受损的危险与皮肤黏膜屏障功能差有关•八、发展性照顾护理问题1呼吸形态的改变、自主呼吸障碍、气体交换受损2导管脱落的危险与胶布固定不牢和躁动有关3感染的危险与免疫功能不足有关4体温不稳定与体温调节中枢发育不全有关5误吸、窒息的危险与呛奶、呕吐有关6营养失调与摄入不足有关护理问题7皮肤受损的危险与皮肤黏膜屏障功能差有关8发展性照顾一、气管插管（呼吸形态的改变）、自主呼吸障碍、气体交换受损•原因：由于未成熟儿呼吸中枢功能不成熟，肺泡换气面积相对较小，表面活性物质产生及分泌不足，呼吸肌和胸廓软弱等原因，常出现呼吸暂停或发绀等。•1、予鼻吸位，及时清除口鼻分泌物，保持呼吸道通畅。•2、避免物品遮挡患儿口鼻腔或按压胸部。•3、严密观察患儿的面色，口唇、氧饱和度、呼吸的频率、节律、幅度和有无辅助呼吸运动。呼吸暂停给予物理刺激，如弹足底，托背等，若症状未见好转，给予气囊加压通气，压力为1.5～2.0kPa为宜，对严重呼吸暂停、发绀者给予吸氧。•4、妥善固定气管插管，胶布潮湿或卷边松动时应及时更换。每班之间详细交接气管插管的深度。按需吸痰，防止气道梗阻。•5、Cpap吸氧时，选择合适的鼻塞或鼻罩，病情允许时，至少4小时减压一次，每次5~10分钟，观察鼻部压迫情况。•6、注意观察呼吸机运转情况，出现报警及时予以处理。•吸氧期间仔细观察病情变化和血氧饱和度监测情况并定期监测血气，严密观察其缺氧症状是否改善。二、导管脱落的危险与胶布固定不牢和躁动有关•1、及时进行导管脱管风险评分，采取针对性措施。•2、妥善固定各导管，每班详细交接气管插管、胃管的刻度、留置时间、胶布固定等。•3、交接留置针的时间、针眼处有无红肿、渗血、渗液，敷贴有无卷边等。•4、必要时给患儿带手套，降低拔管的概率。•5、导管脱落时启动导管意外脱管预案。三、感染的危险免疫功能不足有关•1、严格执行消毒隔离制度、无菌技术操作原则、执行手卫生规范，操作前后认真洗手。医护人员中凡患呼吸道感染及皮肤感染者均应暂时调离新生儿科。•2、每天做好患儿的口腔护理、脐部护理、臀部护理和皮肤护理。保证一人一物一消毒•3、持床单位的清洁、整齐、干燥。•4、暖箱每天清水擦拭（血液、体液污染是用500mg/L含氯消毒剂擦拭）。水槽和灭菌注射用水每日更换，暖箱每周更换一次进行彻底终末消毒，做好物品、器械、空气、地面和手的消毒。•5、监护仪、注射泵每日用75％的酒精擦拭。•6、严密监测患儿生命体征早期发现患儿感染的指征（呼吸暂停）•经常更换体位（每隔2小时更换一次体位），防止体位性水肿和坠积性肺炎。•四、体温不稳定与体温调节中枢发育不全有关•1、维持室温在24-26℃、相对湿度在55％-65％。•2、根据患儿体重、日龄调节箱温。体重小于1000g者调至34℃～36℃，每日测体重1次，体重每增加500g，箱温调低2℃。入箱婴儿穿柔软预热过的衣服，头部戴绒布帽子，以降低耗氧和散热量•3、常规每4小时监测体温一次，如体温＞38.5℃或＜36.0℃半小时后复测，加强体温的监测。•4、所有操作集中进行，减少打开箱门的次数及时间。以免影响箱内温度。五、误吸、窒息的危险与呛奶、呕吐有关•1、严密观察病情变化，加强巡视。•2、经口喂养时应选用小孔奶嘴，奶液流速应以连续滴入为宜，奶液应充满奶嘴，防止吸入空气，喂奶后给予轻拍背部以促进胃内气体的排除。•3、鼻饲喂养者，喂奶前应检查胃管是否在胃内，喂养时推注速度应慢。•4、奶后床头抬高30。，右侧卧位。•5、如发生误吸，应及时清除口鼻分泌物，头低脚高俯卧位，轻拍背部，必要时吸痰。严密观察氧饱的变化。六、感染的危险免疫功能不足有关•1、严格执行消毒隔离制度、无菌技术操作原则、执行手卫生规范，操作前后认真洗手。医护人员中凡患呼吸道感染及皮肤感染者均应暂时调离新生儿科。•2、每天做好患儿的口腔护理、脐部护理、臀部护理和皮肤护理。保证一人一物一消毒•3、持床单位的清洁、整齐、干燥。•4、暖箱每天清水擦拭（血液、体液污染是用500mg/L含氯消毒剂擦拭）。水槽和灭菌注射用水每日更换，暖箱每周更换一次进行彻底终末消毒，做好物品、器械、空气、地面和手的消毒。•5、监护仪、注射泵每日用75％的酒精擦拭。•6、严密监测患儿生命体征早期发现患儿感染的指征（呼吸暂停）•经常更换体位（每隔2小时更换一次体位），防止体位性水肿和坠积性肺炎。•七、皮肤受损的危险与皮肤黏膜屏障功能差有关•1、每班之间详细交接患儿皮肤情况，注意枕后、耳后和皮肤褶皱处的观察•2、妥善固定各管路，防止发生管路压疮，使用鼻饲或胃管的患儿注意防止鼻部压疮。•3、氧饱探头至少2小时更换一次。•4、拔针时动作轻柔防止胶布撕脱伤。•5、便后及时更换尿布，防止红臀的发生。八、发展性照顾•1、根据病情给予非营养性吸吮，锻炼其吸吮功能。•2、鸟巢式护理，超低体重儿的各器官发育不成熟，让患儿躺在铺好的“鸟巢”中。因“鸟巢”四周有柔软的绒布环绕，患儿感觉似在母亲的子宫里，满足了患儿的生理需求，且“鸟巢”的大小可使其活动范围局限，活动量减少，降低了能量的消耗，促进其生长。增加患儿的安全感。•3、避免声光的刺激。（调低监护仪及输液泵的报警音量，关箱门时动作轻柔，晚间及时关灯）•发育支持护理同时避免光线刺激，降低周围环境的噪声，降低疼痛刺激，减少开箱门时的空气对流，避免环境温度的波动，给超低出生体重儿一个较为稳定的中性温度环境，九、家长焦虑每周予以电子探视以减轻家长焦虑。•利用入院、探视和出院的时机给患儿家长提供指导.•由于超低体出生体重儿的生理特点，病情危重，且住院时间长，给家长带来心理负担，护理人员应做好家长的思想工作，并向家长耐心进行疾病相关知识的健康教育，使家长稳定情绪，掌握家庭护理技能增强配合治疗的信心。•早产儿视网膜病与早产、视网膜血管发育不成熟有着密切关系，必须进行眼底筛查，随访直至周边视网膜血管化[5]。听力筛查应在出院前进行。即使听力筛查通过的患儿，也应在12～24个月时复查。对有脑损伤高危儿，应定期随访，早期发现体格发育或神经发育偏高正常儿童，以便及时进行早期干预，减轻伤残程度。按时完成计划免疫，预防传染病的发生，促进超低出生体重儿健康成长。喂养方法：•根据病情，个体差异而灵活掌握奶量，并采取循序渐进的原则增加，必要时可予少量多次给予。视患儿的具体情况采取滴管、鼻饲或抱奶喂养，即母乳喂养。有吞咽能力而无吸吮能力的可采取滴管喂养，用滴管吸入然后一滴一滴缓慢滴入患儿口内（或用注射器缓慢滴注于患儿口中），儿头稍偏向一侧，防止将奶吸入气管。即无吞咽能力也无吸吮能力的可采取鼻饲，每次鼻饲前均应从胃管回抽以了解胃排空情况，胃滞留物的性质与量，根据残奶量决定是否注入新鲜奶液及注入量，鼻饲注入速度要慢，最好让奶液自针筒利用压力作用自然流入，每次喂奶后再注入温开水1-2ml，回抽和注奶时速度不能过快，以免发生“胃轻瘫”现象[3]，鼻饲后采取头高脚低右侧卧位，并加强巡视观察呼吸、肤色腹部情况，注意有无恶心、呕吐等。back