一例韦尼克脑病患者的护理查房.

一例Wernicke-Korsakoff综合征患者的护理查房04030201疾病介绍病程汇报护理问题及护理措施讨论目录CONTENTS疾病介绍01概述韦尼克脑病是维生素b1缺乏引起的中枢神经系统代谢性疾病。发病年龄：30～70岁男性＞女性多见于营养不良、神经性厌食、孕妇呕吐、肝病、胃全部切除、恶性肿瘤等致维生素b1（硫胺）缺乏发病机制维生素b1（硫胺）缺乏--糖三羧酸循环重要辅酶--引起脑组织代谢障碍、乳酸堆积最容易发生在第三脑室旁、中脑导水管周围，因为这些部位葡萄糖氧化最丰富。因此，MRI表现为上述部位对称性异常信号。发病机制选择性脑室周围区域损害累及脑桥和中脑眼运动中枢出现眼运动障碍累及小脑蚓部时出现共济失调累及脑干和三脑室出现昏迷体征累及丘脑背侧核团出现记忆障碍临床表现意识障碍：注意力、记忆力和定向力障碍，精神涣散、易激惹、情感淡漠和痴呆等。眼外肌麻痹：眼球震颤（水平和垂直）；上睑下垂、视盘水肿、视网膜出血及瞳孔光反射迟钝或消失；共济失调：以躯干和下肢为主，上肢较少见，站立行走困难。大多数患者伴低体温、低血压和心动过速辅助检查血维生素b1、尿维生素b1↓血丙酮酸、乳酸↑CSF检查蛋白质及白细胞轻度增多—炎性改变MRI首选：乳头体、丘脑、第三、四脑室、导水管周围及延髓；小脑半球及丘脑异常改变。临床诊断欧洲神经病学会联盟（EFNC）2010关于WE指南①膳食营养缺乏②眼征③小脑功能障碍④精神状态异常或记忆损害以上四条至少满足两条护理要点1.严密观察病情的变化：神经系统症状。2.纠正营养失调：给予补充水、电解质、维生素B1和维生素C等。3.眼征护理。4.肢体锻炼：分阶段进行康复锻炼。5.并发症护理：坠积性肺炎、压疮、深静脉血栓等。病程汇报02病人资料床号8姓名封桂阁性别女年龄64岁主诉间断水肿16月，嗜睡14天，意识不清4天。病史16月前无明显诱因出现双足水肿，后逐渐出现双下肢水肿，12月前无诱因出现腹胀就诊于我院门诊，2周前无明显诱因出现嗜睡，伴双下肢水肿，就诊于我院神经内科门诊，4天前出现呼之不应，意识不清，大小便失禁，收入我科。既往史2年前于我院行“胆囊切除术”，术后常有腹泻，最多时3-4次/天。基本资料病人资料查体T:36.3℃P:78次/分R:16次/分BP:123/85mmHg，发育不良，营养中等，正常面容，神志不清，查体不合作。辅助检查白蛋白：20.9g/L诊断1.低蛋白血症2.Wernicke-Korsakoff综合征处理1.补充蛋白：人血白蛋白2.补液3.补充维生素B1病程2017-12-11患者处于谵妄状态，适当给予镇静处理2017-12-12患者尿中有隐血、蛋白，且每日尿量过多，行尿常规、24h尿蛋白、尿微球蛋白，排除肾脏问题，同时行头颅CT排除尿崩症2017-12-13患者呈嗜睡状，无烦躁出现，尿量扔达2500ml左右，复查后尿常规基本正常，尿的微球蛋白升高，肾内科会诊，与肾脏关系不大。病程2017-12-14患者转入ICU，现处于浅-中度昏迷状态，呼之不应，查体不配合。双眼向上凝视，颈僵，颈胸距4横指。四肢肌张力减低，四肢腱反射减弱。2017-12-15患者进行腰椎穿刺术，脑脊液压力为60mmH2O,清亮。尿中白细胞阳性，必要时加用抗生素2017-12-17下肢静脉超声示：双侧小腿部肌间静脉血栓形成，给予低分子肝素抗凝治疗病程2017-12-18头颅CT结果示：1.多发腔梗，脑白质脱髓鞘；2.左侧上颌窦、筛窦及额窦炎胸部CT结果示：1.双侧胸腔积液并左肺下叶膨胀不良；2.心包积液、腹水。目前出现发热，尿常规提示尿路感染，予拜复乐抗感染，并膀胱冲洗；予纳美芬促醒护理问题及措施03现存护理问题及措施护理问题护理措施效果评价意识障碍(与疾病有关)目标：患者的意识在一周内达到昏睡-浅昏迷1.专人陪护，防止坠床2.监测生命体征的变化3.密切观察神志变化4.遵医嘱给予对症治疗12-14意识为浅昏迷～中昏迷12-20患者已达成目标，意识为昏睡~浅昏迷清理呼吸道无效（与痰液粘稠咳痰无力有关）目标：患者呼吸道在一周内通畅1.及时给予患者翻身叩背2.及时吸痰，保持呼吸道通畅3.遵医嘱雾化吸入，静脉化痰药4.机械辅助排痰12-21:未达成护理目标，仍需进行吸痰叩背来维持呼吸道通常现存护理问题及措施护理问题护理措施效果评价体温高（12-1723:00体温39℃）目标：患者体温天内恢复正常1.密切观察患者体温变化2.注意无菌操作3.出汗多时及时擦拭4.体温高时温水擦浴，冰块冷敷大血管处5.遵医嘱用药完成护理目标12-1837.2~38.4℃12-19以后体温正常营养失调：低于机体需要量(白蛋白20.9g/L)目标：患者白蛋白一周内上升值正常范围1.遵医嘱及时留取检验标本，动态监测白蛋白，电解质，血脂2.遵医嘱按时给予患者肠内及静脉营养液：百普利，脂肪乳，氨基酸，人血白蛋白3.指导患者家属购买蛋白粉，每天三次，每次两勺未能完成护理目标12-12：患者白蛋白为：26.5g/L12-21：患者白蛋白为：25.8g/L现存护理问题及措施护理问题护理措施效果评价便秘(与长期卧床有关)目标：患者至少三天解一次大便1.调节饮食，告知家属送些时令水果蔬菜汁2.观察肠蠕动、排气、腹胀及上次排便的时间3.病情允许时进行腹部顺时针按摩，及床上被动活动4.遵医嘱用药，口服：新复方芦荟胶囊，甘油灌肠剂灌肠12-11入院，12-14入室，12-18灌肠，解大便两次共500ml未完全达成护理目标自理能力低下(完全依赖，评分为0分)目标：患者出院前可自理协助患者日常生活所需12-21患者仍然不能自理现存护理问题及措施护理问题护理措施效果评价活动能力低下(与疾病有关)目标：患者一周内可完成部分指令性动作1.每日评估2.功能体位3.良肢位摆放4.每日协助床上被动训练5.协助医师康复训练(中频电疗等)未能达成护理目标12-21：患者问之不语，仍不能自主活动潜在护理问题及措施护理问题护理措施效果评价有感染的风险（带入尿管、12-20胸腔引流管）目标：患者住院期间体温正常1.各项操作严格执行无菌操作原则2.按管路护理常规护理3.遵医嘱给予抗感染治疗4.每日两次尿管护理5.评估拔管指征，尽早拔管未能达到护理目标12-1723:00体温39℃12-1837.2~38.4℃12-19以后体温正常有深静脉血栓形成的危险（与长期卧床有关）目标：患者住院期间不发生血栓1.及时观察四肢末梢血运及有无肢体肿胀2.被动协助患者进行肌肉收缩运动3.遵医嘱行气压治疗4.遵医嘱使用抗凝药物5.根据病情鼻饲温开水12-21：双下肢B超时未见明显血栓潜在护理问题及措施护理问题护理措施效果评价有皮肤完整性受损的危险（与长期卧床有关）目标：患者住院期间皮肤完好1.保持皮肤清洁干燥2.床单元整洁无渣3.2小时翻身1次，卧气垫床4.保护受压部位皮肤，使用泡沫辅料5.及时观察易受压部位皮肤状况12-21：未发生压疮讨论04讨论如何做好长期昏迷患者的肢体功能锻炼？？？谢谢