妊娠晚期促宫颈成熟与引产指南解读

妊娠晚期促宫颈成熟与引产指南解读2018年3月7日引产的适应症引产的禁忌症促子宫颈成熟的方法引产方法目录背景•中华医学会妇产科学分会产科学组在2008年发表了《奸娠晚期促宫颈成熟与引产推南(草案)》,目前《妊娠晚期促宫颈成熟与引产指南（2014年版）》•妊娠晚期引产是在自然临产前通过药物等手段使产程发动,达到分娩的目的,是产科处理高危妊娠常用的手段之一。•引产是否成功主要取决于子宫颈成熟程度。引产的适应症•延期妊娠:妊娠已达41周或过期妊娠的孕妇应予引产•妊娠期高血压疾病能够耐受阴道分娩者。•母体合并严重疾病需要提前终止妊娠:如糖尿病、慢性高血压、肾病等内科疾病患者并能够耐受阴道分娩者。•胎膜早破:足月妊娠胎膜早破2h以上未临产者•胎儿及其附属物因素引产的适应症•相对于2008年草案，新指南增加了一条引产适应症妊娠期高血压疾病。•妊娠期高血压、轻度子痫前期患者妊娠满37周,并具备阴道分娩条件者。•重度子痫前期妊娠满34周或经保守治疗效果不明显或病情恶化,子痫控制后无产兆,并具备阴道分娩条件者。•约62000~77000名女性死于子痫前期和子痫，及时分娩特别是经阴道分娩对母婴预后结局至关重要。引产的禁忌证绝对禁忌证：（1）孕妇有严重合并症或并发症，不能耐受阴道分娩或不能阴道分娩者（如心功能衰竭、重型肝肾疾病、重度子痫前期并发器官功能损害者等）。（2）子宫手术史，主要是指古典式剖宫产术、未知子宫切口的剖宫产术、穿透子宫内膜的肌瘤剔除术、子宫破裂史等。（3）完全性部分性前置胎盘和前置血管。引产的禁忌证绝对禁忌证：（4）明显头盆不称，不能经阴道分娩者。（5）胎位异常，如横位、初产臀位估计经阴道分娩困难者。（6）子宫颈癌。（7）某些生殖道感染性疾病，如未经治疗的单纯疱疹病毒感染活动期等。（8）未经治疗的HIV感染者。引产的禁忌证绝对禁忌证：（9）对引产药物过敏者。2014年版新增禁忌症：（10）生殖道畸形或有手术史，软产道异常，产道阻塞，估计经阴道分娩困难者。（11）严重胎盘功能不良，胎儿不能耐受阴道分娩。（12）脐带先露或脐带隐性脱垂。引产的禁忌证相对禁忌证：（1）臀位（符合阴道分娩条件者）。（2）羊水过多。（3）双胎或多胎妊娠。（4）经产妇分娩次数≥5次者。引产前的准备1.仔细核对引产指征和预产期2.判断胎儿成熟度3.详细检查骨盆情况4.进行胎儿监护5.评估并发症情况6.医护人员的基本要求：熟练掌握各种引产方法及其并发症的早期诊断和处理，要严密观察产程，做好详细记录，引产期间需配备行阴道助产及剖宫产的人员和设备。促子宫颈成熟的方法•促子宫颈成熟的目的是促进宫颈变软、变薄并扩张，降低引产失败率、缩短从引产到分娩的时间。•公认的评估宫颈成熟度最常用的方法是Bishop评分法•评分≥6分提示宫颈成熟，评分越高，引产的成功率越高；评分6分提示宫颈不成熟，需要促宫颈成熟。促子宫颈成熟的方法促子宫颈成熟的方法•前列腺素制剂促宫颈成熟•机械性促宫颈成熟前列腺素制剂促宫颈成熟（一）前列腺素制剂促宫颈成熟药名地诺前列酮栓米索前列醇优点可以控制药物释放，在出现宫缩过频时能方便取出价格低、性质稳定、易于保存、作用时间长，尤其适合基层医疗机构应用。母体和胎儿使用米索前列醇产生的多数不良后果与每次用药量超过25μg相关应用方法外阴消毒后将可控释地诺前列酮栓置于阴道后穹隆深处，并旋转90°，使栓剂横置于阴道后穹隆，宜于保持原位。在阴道口外保留2～3cm终止带以便于取出。在药物置入后，嘱孕妇平卧20～30min以利栓剂吸水膨胀；2h后复查，栓剂仍在原位后孕妇可下地活动。每次阴道放药剂量为25μg，放药时不要将药物压成碎片。如6h后仍无宫缩，在重复使用米索前列醇前应行阴道检查，重新评价宫颈成熟度，了解原放置的药物是否溶化、吸收，如未溶化和吸收则不宜再放。每日总量不超过50μg，以免药物吸收过多。取出后滴缩宫素时间取出至少30min后方可静脉点滴缩宫素。如需加用缩宫素，应该在最后1次放置米索前列醇后4h以上，并行阴道检查证实米索前列醇已经吸收才可以加用前列腺素制剂促宫颈成熟地诺前列酮栓使用图示前列腺素制剂促宫颈成熟地诺前列酮栓/米索前列醇禁忌症取出指征①包括哮喘、青光眼、严重肝肾功能不全等；②有急产史或有3次以上足月产史的经产妇；③瘢痕子宫妊娠；④有子宫颈手术史或子宫颈裂伤史；已临产；⑤Bishop评分≥6分；⑥急性盆腔炎；前置胎盘或不明原因阴道流血；胎先露异常；可疑胎儿窘迫；正在使用缩宫素；对地诺前列酮或任何赋形剂成分过敏者。①出现规律宫缩（每3分钟1次的宫缩）并同时伴随有宫颈成熟度的改善，宫颈Bishop评分≥6分。②自然破膜或行人工破膜术。③子宫收缩过频（每10分钟5次及以上的宫缩）。④置药24h。⑤有胎儿出现不良状况的证据:胎动减少或消失、胎动过频、电子胎心监护结果分级为Ⅱ类或Ⅲ类。⑥出现不能用其他原因解释的母体不良反应，如恶心、呕吐、腹泻、发热、低血压、心动过速或者阴道流血增多。前列腺素制剂促宫颈成熟1.地诺前列酮栓•地诺前列酮栓含有10mg地诺前列酮，以0.3mg/h的速度缓慢释放，需低温保存，释放时间大于24h。•地诺前列酮栓用药后12小时93%的产妇Bishop评分提高≥2分,87%评分提高≥3分•24h仍未达到充分的宫颈成熟也应取出本品前列腺素制剂促宫颈成熟1.米索前列醇•2017年国际妇产科联盟（FIGO）更新米索前列醇单用在妇产科的推荐建议•推荐建议中的给药途径并未包含经直肠给药途径，主要是因为经直肠途径给药的药代动力学效率不是很理想。促子宫颈成熟的方法（二）机械性促宫颈成熟•包括低位水囊、Foley导管、海藻棒等，需要在阴道无感染及胎膜完整时才可使用。•主要是通过机械刺激宫颈管，促进宫颈局部内源性前列腺素合成与释放从而促进宫颈软化、成熟。•优点：与前列腺素制剂相比，成本低，室温下稳定，宫缩过频的风险低。•缺点：有潜在的感染、胎膜早破、子宫颈损伤的可能。促子宫颈成熟的方法•对于医疗不发达的地区，应用较为广泛的两大催产方法为口服剂量米索前列醇和Foley导管。促子宫颈成熟的方法•FoleycatheterisationversusoralmisoprostolforinductionoflabourinhypertensivewomeninIndia(INFORM):amulticentre,open-label,randomisedcontrolledtrial.TheLancet.2017（2017年发表于柳叶刀的一篇多中心、开放性、随机对照试验，Foley导管与口服米索前列醇用于印度高血压妇女分娩诱导）•该研究纳入602名妊娠20周以后的成年女性因子痫前期或高血压需要催产的患者参与研究，产妇随机接受口服米索前列醇(25μg每2小时，最大剂量12次)或Foley导管催产。主要是24小时内阴道分娩。促子宫颈成熟的方法促子宫颈成熟的方法米索前列醇组Foley导管组实验例数30230024h阴道分娩率57%47%子宫过度刺激率0.70%0.30%新生儿死亡63常规引产方法（一）缩宫素静脉滴注（二）人工破膜术常规引产方法（一）缩宫素在引产中的应用方法（1）静脉滴注中缩宫素的配制方法：应先用乳酸钠林格注射液500ml，按每分钟8滴调好滴速，然后再向输液瓶中加入2.5U缩宫素，将其摇匀后继续滴入。（2）合适的浓度与滴速：从每分钟8滴（2.7mU/min）调整至16滴（5.4mU/min），再增至24滴（8.4mU/min）。优点可随时调整剂量，一旦发生异常可随时停药；减少绒毛膜羊膜炎的风险（未临产无规律宫缩的足月妊娠孕妇胎膜早破2h）。副反应主要与剂量相关，最常见的副反应是宫缩过频和胎心率异常；注意事项（1）要有专人观察宫缩强度、频率、持续时间及胎心率变化并及时记录，调好宫缩后行胎心监护。破膜后要观察羊水量及有无胎粪污染及其程度。（2）警惕过敏反应。（3）禁止肌内、皮下、穴位注射及鼻黏膜用药。（4）输液量不宜过大，以防止发生水中毒。（5）宫缩过强应及时停用缩宫素，必要时使用宫缩抑制剂。（6）如连续使用2～3d，仍无明显进展，应改用其他引产方法。常规引产方法（二）人工破膜术•用人工方法使胎膜破裂，刺激内源性前列腺素和缩宫素释放，诱发宫缩。•单独使用人工破膜术引产时，引产到宫缩发动的时间间隔难以预料。•尚无足够证据证实单独使用人工破膜术的疗效和安全性。常规引产方法（二）人工破膜术•潜在风险脐带脱垂或受压、母儿感染、前置血管破裂和胎儿损伤。•不适用于头先露未入盆的孕妇。•人工破膜术前要排除阴道感染。•应在宫缩间歇期破膜，以避免羊水急速流出引起脐带脱垂或胎盘早剥。人工破膜术前、后要听胎心率，破膜后观察羊水性状和胎心率变化情况。特殊情况的引产（一）利凡诺引产术（二）Foley导管或水囊引产特殊情况的引产（一）利凡诺引产术：•适用于妊娠14～27周要求终止妊娠而无禁忌证者，以及妊娠27周后产前诊断发现胎儿具有致死性畸形者。•禁忌证：①有急慢性肝、肾疾病，及肝肾功能不全者；②各种急性感染性疾病；③全身状态不佳，如严重贫血、心功能衰竭或凝血功能障碍；④术前有两次体温在37.5℃以上者。子宫壁有手术瘢痕、宫颈有陈旧性裂伤、子宫发育不良者慎用。特殊情况的引产（一）利凡诺引产术：•10%～20%的孕妇在应用利凡诺后24～48h体温一过性上升达37.5℃，•1%超过38℃，偶有达到39℃以上者•大多数不需处理，胎儿娩出后即可恢复正常；超过38℃可对症降温治疗。•注射药物120h尚未发动宫缩者，为引产失败，应改用其他方法终止妊娠。特殊情况的引产（二）Foley导管或水囊引产：•经宫颈管内应用Foley导管或水囊促宫颈成熟导致子宫破裂的风险与自然临产者相同•宫颈管内Foley导管是可以被接受的引产方法，能安全应用于拟阴道分娩的既往有剖宫产史的孕妇。特殊情况的引产（二）Foley导管或水囊引产：•经宫颈管内应用Foley导管或水囊促宫颈成熟导致子宫破裂的风险与自然临产者相同•宫颈管内Foley导管是可以被接受的引产方法，能安全应用于拟阴道分娩的既往有剖宫产史的孕妇。注意事项1.引产时应严格遵循操作规程，严格掌握适应证及禁忌证，严禁无指征的引产。如果引产不成功，则引产的指征及引产方法需要重新评价（Ⅲ-B）。2.可疑巨大儿不应作为独立的引产指征（Ⅲ-D）。3.所有孕妇最好在早孕期进行超声检查，以确定孕周（Ⅰ-A）。4.根据不同个体，选择适当的引产方法及药物用量、给药途径。注意事项5.不能随意更改和追加药物剂量。6.操作应准确无误。7.密切观察产程，并仔细纪录。8.一旦进入产程，应常规行胎心监护，随时分析监护结果。9.若出现宫缩过频、胎儿窘迫、梗阻性分娩、先兆子宫破裂、羊水栓塞等情况，应按如下流程进行处理：羊水栓塞（1）立即停止使用催引产药物；（2）立即左侧卧位、吸氧、静脉输液（不含缩宫素）；（3）静脉给予子宫松弛剂，如羟苄麻黄碱或硫酸镁等；（4）立即行阴道检查，了解产程进展。可疑胎儿窘迫未破膜者给予人工破膜，观察羊水有无胎粪污染及其程度。经上述综合处理，尚不能消除危险因素，短期内又无阴道分娩的可能或病情危重者，应迅速选用剖宫产术终止妊娠。案例1•案例1：孕妇李XX，女，26岁，已婚，待业，于2018年02月20日11时45分因妊娠40+6周入院。案例1案例2•案例2：孕妇刘XX，女，23岁，已婚，待业，于2018年02月24日10时00分因妊娠37+4周，发现血压增高8+月入院。案例2案例2案例2•关于中国特有催产古方