妊娠晚期出血性疾病

妊娠晚期出血徐瑶重点内容：(1)前置胎盘：①定义、病因及分类；②诊断依据：症状、体征及B超检查；③对母儿的影响；④处理原则。(2)胎盘早剥：①定义、病因及分型；②易发生DJC的机制；③临床表现及诊断；④产前出血的鉴别诊断⑤处理原则。第一节前置胎盘一、定义：孕28周后若胎盘附着在于宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口处，胎盘位置低于胎儿先露部称前置胎盘。二、病因：①子宫内膜病变与损伤；②胎盘面积过大；③胎盘异常，如副胎盘等；④受精卵滋养层发育迟缓。三、分类：根据胎盘边缘与宫颈内口的关系分为3类：①完全性(中央性)前置胎盘：宫颈内口全部为胎盘组织覆盖。②部分性前置胎盘：宫颈内口部分为胎盘组织覆盖。③边缘性前置胎盘：胎盘边缘附着在子宫下段，不超越宫颈内口。四、临床表现及诊断：（一）症状：妊娠晚期或临产时突然发生无诱因无痛性反复阴道流血。完全性前置胎盘初次出血早，在妊娠28周左右，出血频繁，量较多，有时一次大量出血使患者陷入休克状态；边缘性前置胎盘初次出血较晚，多在妊娠37—40周或临产后，量较少；部分性前置胎盘初次出血时间和出血量在上述两者之间。（二）体征：根据失血量而不同，多次出血、大量出血，可发生休克。除胎先露高浮外，失血过多出现胎儿窘迫，严重者胎死宫内。当胎盘附着在子宫下段前壁时，于耻骨联合上方可听到胎盘杂音。（三）阴道检查：一般不做。需在有输液、输血及手术条件下进行。（四）B型超声检查：能清楚看到子宫壁、胎先露部、胎盘和宫颈的位置，明确前置胎盘的类型，并可重复检查。（五）产后检查胎盘及胎膜：前置部位的胎盘有陈旧血块附着。胎膜破口距胎盘边缘7cm为前置胎盘。五、鉴别诊断：妊娠晚期阴道流血主要应与胎盘早剥I期、帆状胎盘、前置血管破裂、胎盘边缘血窦破裂、宫颈息肉、宫颈糜烂、宫颈癌等相鉴别。根据病史、阴道检查、B超检查及分娩后胎盘检查可确诊。六、对母儿的形响：1.产后出血：子宫下段的胎盘剥离后血窦不易闭合，发生产后出血。2.植入胎盘：胎盘绒毛植人于子宫下段肌层，胎盘剥离不全发生大出血。3.产褥感染：前置胎盘剥离面接近宫颈外口，细菌易从阴道侵入发生感染。4.早产及围生儿死亡率高。六、处理：一）处理原则：止血补血。根据阴道流血量、有无休克、妊娠周数产次、胎位、胎儿是否存活、是否临产作出决定。二）期待疗法：目的是保障孕妇安全前提下延长胎龄，使胎儿达到或接近足月，提高围产儿存活率。应住院卧床休息，左侧卧位，定时间断吸氧，提高胎儿血氧供应。尽量维持妊娠达36周。在等待中，配血备用，给镇静剂及补血药，必要时给宫缩抑制剂，如硫酸舒喘灵、硫酸镁。在观察期间发生大量阴道流血或反复流血，应终止妊娠，之前应用地塞米松促胎儿肺成熟。三）终止妊娠：1.．剖宫产术：指征：孕妇反复多量出血致贫血甚至休克者；胎龄达36周以后；胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟者。完全性前置胎盘应剖宫产，部分性或初产妇边缘性前置胎盘，近年也倾向剖宫产。剖宫产是处理前置胎盘最安全最有效的方法，也是处理前置胎盘严重出血的急救手段。术前纠正休克，输液、输血补充血容量，既抢救患者，也改善胎儿在宫内缺氧状态。2．阴道分娩：仅适用于边缘性前置胎盘，枕先露、阴道流血不多，估计在短时间内能结束分娩者。如出血多，应立即剖宫产。不论剖宫产术后或阴道分娩后，均应纠正贫血及预防感染。第二节胎盘早剥徐瑶一、定义：妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部与子宫壁剥离，称为胎盘早剥。胎盘早剥为妊娠晚期的一种严重并发症，往往病急，进展快，如处理不及时，可威胁母儿生命。多见于经产妇，再次妊娠时易再发。二、病因：可能与下述因素有关：1.血管病变：重度妊高征、慢性高血压、糖尿病及慢性肾炎孕妇，底蜕膜螺旋动脉痉挛或硬化，引起血管破裂流至底蜕膜层形成胎盘后血肿，导致胎盘从宫壁剥离。②机械性因素：腹部直接接受撞击，或粗暴的外倒转术纠正胎位时，亦可造成胎盘早剥。③子宫体积骤然缩小：宫腔压力骤降、羊水过多破膜后大量羊水突然流出，或双胎妊娠第一胎儿娩出过快，均可因宫腔压力骤降、宫腔体积突然缩小而引起胎盘早剥。④子宫静脉压突然升高：孕产妇于妊娠晚期或临产后长时间仰卧位发生低血压。三、类型及病理变化：分为显性剥离(外出血)、隐性剥离(内出血)及混合型3种类型。主要病理变化：底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘自附着处剥离。子宫胎盘卒中：胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，随着胎盘后血肿压力的增加，血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离、断裂甚至变性，当血液渗透至子宫浆膜层时，子宫表面呈现紫蓝色淤斑，称为子宫胎盘卒中，又称库弗莱尔子宫（Couvelaireuterus)。时血液还可渗入输卵管系膜、卵巢皮下、阔韧带。子宫肌层由于血液浸润，收缩力减弱，造成产后出血。严重的胎盘早剥可以发生凝血功能障碍。从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放大量组织凝血活酶，进入母体血循环，激活凝血系统导致弥散性血管内凝血(DIC)，肺、肾等脏器的毛细血管内有微血栓形成，造成脏器损害。胎盘早剥持续时间越长，促凝物质不断进入母血，DIC继续发展，激活纤维蛋白溶解系统，产生大量的纤维蛋白原降解产物(FDP)，大量FDP具有复杂的抗凝作用，引起继发性纤溶亢进。发生胎盘早剥后，大量消耗凝血因子，并产生高浓度的FDP，最终导致凝血功能障碍。四、临床表现及分类：根据病情严重程度，Sher将胎盘早剥分为3度。Ⅰ度：多见于分娩期，胎盘剥离面积小，患者常无腹痛或腹痛轻微，贫血体征不明显。腹部检查见：子宫软，大小与妊娠周数相符，胎位清楚，胎心率正常，产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹即可诊断。Ⅱ度：胎盘剥离面1／3左右，主要症状为突然发生的持续性腹痛、腰酸或腰背痛，疼痛的程度与胎盘后积血多少成正比。无阴道流血或流血量不多，贫血程度与阴道流血量不相符。腹部检查见：子宫大于妊娠周，宫底随胎盘后血肿增大而升高。胎盘附着处压痛明显(胎盘位于后壁则不明显)，宫缩有间歇，胎位可扪及，胎儿存活。Ⅲ度：胎盘剥离面超过胎盘面积1／2，临床表现较Ⅱ度加重。患者可出现恶心、呕吐、面色苍白、四肢湿冷、脉搏细数、血压下降等休克症状。腹部检查见：子宫硬如板状，于宫缩间歇时不能松弛，胎位扪不清，胎心消失。若患者无凝血功能障碍属Ⅲa，有凝血功能障碍者属Ⅲb。五、辅助检查：1.B型超声检查：显示胎盘与子宫壁之间出现液性暗区。对可疑及轻型有较大帮助。重型见到液性暗区内出现光点反射(积血机化)、胎盘绒毛板向羊膜腔突出。2.化验检查：了解贫血程度及凝血功能。六、并发症：1.主要有DIC与凝血功能障碍2.产后出血3.急性肾功能衰竭4.希恩综合征对胎儿：胎儿宫内窘迫、胎死宫内。七、鉴别诊断：轻型应与前置胎盘、重型应与子宫破裂相鉴别。见下表前置胎盘胎盘早剥先兆子宫破裂与发病有关因素经产妇多见伴发于妊高征或外伤史有头盆不称．分娩梗阻或剖官产腹痛无腹痛发病急，剧烈腹痛强烈子宫收缩，烦躁不安阴道出血外出血，阴道流血量与全身失血症状成正比有内、外出血，以内出血为主，阴道出血量与全身失血症状不成正比，严重时也可出现血尿少量阴道出血；可出现血尿子宫子宫软与妊娠月份一致子宫板样硬，有压痛可比妊娠月份大可见病理性缩复环，子宫下段有压痛胎位胎心胎位清楚，胎心音一般正常胎位不清，胎心音弱或消失胎位尚清楚，胎儿有宫内窘迫阴道检查子宫口内可触及胎盘组织无胎盘组织触及无胎盘组织触及胎盘检查无凝血块压迹胎膜破口距离胎盘边缘在7Cm以内早剥部分有凝血块压迹无特殊变化七、处理：一）纠正休克：及时输新鲜血。二）及时终止妊娠：一旦确诊，立即终止妊娠。a．经阴道分娩：估计短时间内能迅速分娩者，可试经阴道分娩。破膜后腹带包裹腹部，压迫胎盘使不再剥离，并促进宫缩，必要时静滴缩宫素缩短产程。b．剖宫产：重型胎盘早剥，特别是初产妇不能在短时间内结束分娩者；胎盘早剥虽属轻型，但有胎儿窘迫征象，需抢救胎儿者；重型胎盘早剥，胎儿已死，产妇病情恶化，处于危险之中又不能立即分娩者；破膜引产后，产程无进展，均应立即剖宫产。三）并发症处理：预防并治疗产后出血。若经各种措施仍不能控制出血，子宫收缩不佳时，需及时作子宫切除术。若大量出血且无凝血块，应考虑为凝血功能障碍，输新鲜血、纤维蛋白原、新鲜血浆，于DIC早期使用肝素。发现并纠正肾功能衰竭。如每小时尿量少于30ml应及时补充血容量，如少于l7ml/h或无尿应考虑肾功衰，可用速尿40mg静脉推注。一孕妇35岁，妊娠32周，经产妇。以“腹部撞伤后10小时，腹痛伴阴道流血4小时”为主述入院。入院时，收缩压为70mmHg，舒张压测不出，腹部压痛明显，板样硬。B超提示胎盘后血肿，胎心已消失，立即在抗休克的同时行开腹探查术，见子宫呈蓝紫色，行剖宫产取出一死胎，局部注射缩宫素，按摩、热盐水热敷子宫后子宫收缩良，术后给予抗炎对症治疗，痊愈后出院。