心外科术后监护

1【体温】一、体温低下常见原因是体外循环中复温不满意，因此要求停机前肛温应达35℃～36℃，鼻咽温达36.5℃～37℃。若回ICU后体温低下（≤35℃）时，可用电热毯复温。新生儿及婴幼儿容易发生硬肿症，更应注意保暖，必要时可应用暖箱保温。二、发热发热是体外循环术后早期的常见现象，早期发热是体外循环对机体损伤的反应，多数学者认为与白细胞介素水平反应性升高有关。由于反应性发热可使基础代谢升高，增加呼吸循环负担，有时甚至是致命的，所以应积极处理。1．肛温高于37.5℃时可暴露身体散热。对于低心排出量综合征或平卧位而上身暴露的病人，往往腋温正常而背部温度甚高，垫高一侧肩部和臀部，暴露后背散热，可使体温下降。2．上述处理无效，体温继续升高，肛温达38℃时，可用冰袋降温或酒精擦浴。3．体温继续升高，可重复上述处理。无效时，可给予阿司匹林冰盐水灌肠或地塞米松0.25mg/kg静脉注射，必要时可再给0.1mg/kg静推，每6小时1次。4．若病人出现持续高热时，除按上述第1～3项处理办法外，应用扩血管药物如硝普钠等，可增加散热，但应注意病人血压变化。同时应注意头部降温，防止中枢神经系统损害。若上述方法仍不能控制高热时，应行腹膜透析。5．对于儿童的高热，特别是同时伴有烦躁不安时，可静脉给予潘可罗宁0.015～0.1mg/kg。【水、电解质及酸碱平衡】一、体液平衡人工心肺机内含钠预充液的应用常引起体内水钠潴留，细胞外液量增加，因此术后早期必须严格控制液体和钠盐的摄入量，以减轻心脏负担，消除组织间质水肿。（一）输液成分术后早期48小时内，成人和两岁以上儿童输液成分一般仅限于5%葡萄糖溶液，不给含钠液。两岁以下的婴幼儿，由于肾功能发育尚不完全，排水保钠的能力相对较差，有产生低钠血症的倾向，所以输液成分中可含有少量的氯化钠溶液（包括冲洗各种管道的含钠液）。此外，婴幼儿的热量需求相对较多，所以可给10%葡萄糖溶液。48小时后，根据实际情况及化验结果，输液成分可作相应调整。（二）输液量原则上应严格控制，总输液量应包括药物输入和冲洗各种管道的液体，但不包括为纠正血容量不足而用的胶体液量。体外循环术后早期输液量见表5-1。2表5-1体外循环心内直视术后输液量（ml·m-2·24hrs-1）婴幼儿（2岁或13kg）成人及儿童术后24小时术后24～48小时术后72小时500500（1～2ml·kg-1·h-1）（20～50ml·m-2·h-1）750750（1.5～3ml·kg-1·h-1）7501100表内仅为参考输液量，具体输液量应根据具体情况而定。病人进食以后，输液仅仅为了维持药物输入，入量应以口服为主要途径。二、电解质平衡（一）钠1．低钠：体外循环术后的低钠血症大多由于水潴留、血液稀释引起，通过限制水分及利尿即可改善。严重低钠时（125mmol/L）可能出现中枢神经系统症状，此时应补充钠盐。补钠量（mmol）=[140-实测血清钠（mmol/L）]×体重（kg）×0.2。1mmol钠=58.5mg的氯化钠。一般应用3%氯化钠溶液补给。2．高钠：高钠血症术后较少见。治疗以限制钠的摄入量并增加补液量为主。（二）钾1．低钾：心内直视术后低钾血症很常见，应引起足够重视，体外循环术后24小时内应每4小时测一次血钾。对一般患者而言，术后只要大于3.5mmol/L即可。大量补钾只会使尿钾增多，故不必过多补钾。若病人应用洋地黄制剂，血清钾应保持在4.0mmol/L以上；若病人出现心律失常，则应保持在4.5～5.0mmol/L。血清钾低于3.5mmol/L时应及时补充，补钾量可按下列公式计算，补钾量（mmol）=[4.0-实测血清钾（mmol/L）]×体重（kg）×0.3。1mmol钾=75mg氯化钾。2．高钾：高钾血症多由于补钾过多或过快引起，处理上应停止补钾，输无钾极化液，静脉应用碳酸氢钠、钙剂及速尿。若为肾功能障碍所致高血钾，则应对因处理。顽固性高血钾经上述处理无效时，可采用腹膜透析。（三）钙术后早期输入ACD血可发生低血钙，因此每输入100毫升ACD血应补钙200毫克。术后早期婴幼儿低血钙发生率较高，应定时测定并及时补充，当低血钙时（总钙2.25mmol/L或离子钙1.1mmol/L），应适当补充葡萄糖酸钙或氯化钙，病人出现顽固性低血钙时，应注意同时补镁。（四）镁3低镁血症较常见，多由于血液稀释、摄入不足（禁食）、丢失过多（胃肠减压等）或大量利尿引起。当血清镁0.7mmol/L时可静脉给予硫酸镁，但输注不宜过快，以防低血压。体外循环后高镁血症很少见。可见于肾衰、严重脱水及镁应用过多过快时。出现高镁血症时，应积极纠正脱水、酸中毒和改善肾功能等病因性治疗，并同时应用钙制剂以对抗镁毒性。顽固性高镁血症时可应用腹膜透析。三、酸碱平衡体外循环中的低流量及术后低心排、呼吸机应用等因素所致的酸碱平衡失调，在心内直视手术后早期很常见。轻微失调时，机体可通过自身调节达到平衡，但酸碱平衡严重失调且持续时间较长时，应及时处理。（一）代谢性酸中毒术后早期，常由于组织灌注不良引起代谢性酸中毒，最基本的预防措施是维持正常心排血量，以保证有效组织灌注。如比较严重，可给予碱性药物如碳酸氢钠纠正酸中毒。计算公式：所需NaHCO3量（mmol）=[剩余碱负值]×体重（kg）×0.3。1gNaHCO3=12mmolHCO3-。一般给予5%NaHCO3溶液，因5%NaHCO3溶液1ml=0.6mmolNaHCO3,所以可按下列公式计算：5%NaHCO3毫升数=[剩余碱负值]×体重（kg）×1/2。补充时应注意，首剂可给予计算量的一半，复查血气后再决定下次用量。婴幼儿(尤其是新生儿)要防止应用大量碳酸氢钠引起的高血钠性颅内出血。如果碳酸氢钠需要量较大时，可应用三羟甲基氨基甲烷（THAM），其特点是既可纠正代酸又可纠正呼酸，3.6%THAM1ml为0.3mmol的碱，根据血气结果可重复应用。（二）呼吸性酸中毒产生原因是术后各种原因的通气不足、术后肺部并发症或肺功能受损以及严重的右心功能衰竭等。应根据不同原因进行处理，如积极治疗肺部病变，改善心功能，正确调节呼吸机等。若因气管插管拔除过早所致，应考虑重新气管插管。（三）代谢性碱中毒临床上虽不多见，但处理上较为困难，且应慎重。1．原因：长期或大量应用排钾性利尿剂、持续性呕吐或胃液引流、碱性药物应用过多、严重脱水、大量输入含有枸椽酸盐的库血及大量使用肾上腺皮质激素等。2．治疗①病因性治疗②轻度代碱时，一般只需输入生理盐水，同时注意补钾，即可纠正。③严重代碱（pH7.6，Cl-70mmol/L）时，除上述处理外，应给予氯化铵、稀盐酸或盐酸精氨酸。补氯量（mmol）=(85-实测血清Cl-)×体重（kg）×0.2，2%氯化胺1ml含Cl-0.375mmol；0.15N盐酸（36～38%浓盐酸12.5ml溶于蒸馏水1000毫升中）1毫升含H+、Cl-各0.15mmol；1g盐酸精氨酸含H+、4Cl-各4.8mmol。上述药物补充时应缓慢静滴，首剂可给计算量的一半，然后根据化验结果决定下次用量。应注意，盐酸精氨酸可抑制体内醛固酮排钾作用，对肾功不全者可造成高钾血症。（四）呼吸性碱中毒术后多因呼吸机调节不当，或严重代谢性酸中毒的代偿性改变所致，可通过调节呼吸机参数或纠正代谢性酸中毒后得到自动改善。【循环系统】心内直视手术后由于失血、心肌缺血缺氧、心肌损伤以及体外循环对机体内环境的影响，循环系统首先受到抑制，早期常表现为循环功能不稳定，术后早期应严密监测循环功能，并给予有效的支持、调节和维护性治疗。一、一般状态循环功能良好时，病人表现安静，肢端干燥而温暖，肤色红润，脉搏充实有力，心率、血压平稳，尿量满意，但须通过各种仪器监测，才能科学而客观地显示病人的血流动力学变化。二、血容量由于体外循环血液稀释和血液丢失，术中和术后渗血，术后血管张力改变导致有效血容量相对不足及大量利尿等，心内直视手术后早期常出现血容量不足。为保证有效血容量，满足全身灌注需要，术后早期应补足血容量，一般采用血液或胶体液，补充成分取决于病人的血红蛋白及红细胞压积，一般应保持红细胞压积35%左右，血红蛋白110克/升左右。术后早期应以全血为主，使血红蛋白及红细胞压积达到适宜水平，若仍不足，可给予新鲜冷冻血浆或白蛋白，使血压、左房压及中心静脉压等达到满意的水平。三、心电图满意的心率和心律对循环功能稳定有至关重要的作用。病人在体外循环术后，由于术中低温、心脏不同程度的缺血缺氧及水肿、电解质和酸碱平衡紊乱等，术后早期往往出现心肌自律性增高和折返现象，手术本身也可能造成传导障碍，因此必须连续监测心律及心率变化。心电图监测是术后早期容量不足、心脏压塞、心肌缺血、低氧血症、药物反应等鉴别诊断的重要指标之一。心脏手术后成人心率宜保持90～100次/分左右，儿童120次/分左右，小儿为130～160次/分。偶有房性早搏或室性早搏，无需处理，如血压下降和出现严重心律失常，则必须及时处理。四、血压满意的血压既能保证各组织器官的灌注，又不增加心肌耗氧量。心内直视手术后，应根据每个年龄段的正常血压值（P）调整病人的血压，满意的血压一般应控制在P～（P+10%P）之间，成人应保证动脉收缩压100mmHg，脉压30mmHg，平均动脉压75mmHg。术后一般每10～30分钟测量1次血压，如果病情需要也可作连续监测，当血压出现变化时，应仔细分析原因，并及时纠正处理。（见表5-2）。血压测量有无创及有创两种方法。无创的袖带测量方法简便易行，但由于各种因素的干扰，测量误差有时较大。用袖带测定时应注意每4小时松开袖带片刻或更换肢体以减少持续充气测压影响肢体血液循环。有创的测压方法，常用桡动脉或股动脉插管测压，可同时反映动脉压及平均动脉压的动态变化，是监测动脉5压的最好方法，在低心排出量时更有价值。但应注意无菌操作，防止接管处松脱漏液、堵塞或出血。为防止血液凝固，保持管道通畅，可用2‰肝素盐水定时冲洗，尤其在抽取血标本后应立即冲洗，但要注意避免肝素过量，血压稳定后应及早拔除，拔除后压迫固定，防止血肿等并发症。五、中心静脉压（CVP）CVP是通过周围静脉插入测压导管，测量靠近右心房的腔静脉或右心房的压力，主要反映右心功能、血容量和静脉血管壁张力的改变，是心血管外科常用的监测方法。其中经颈内静脉或锁骨下静脉穿刺法最为常用，也可用经股静脉穿刺法。若穿刺失败，可做颈外静脉或大隐静脉切开置管。CVP正常值为5～12cmH2O。右房位置（第4肋间腋中线），即中心静脉压的“0”点，病人体位改变后须重新测定“0”点。一般手术后仍应维持CVP10～15cmH2O，心功能较差的病人应在10cmH2O左右，而紫绀型先心病术后应保持15～20cmH2O，各种外通道手术、Switch手术、肺动脉跨环补片术病人，术后应保持较高的CVP，一般可达20～25cmH2O。CVP与动脉血压及尿量的关系如表5-2。表5-2CVP、动脉血压、尿量的关系原因CVPBP尿量处理血容量不足↓↓↓补充血容量左心功能不全正常↓↓强心和扩血管药物循环量过多↑↑↑扩血管药右心衰或血容量多↑正常↓利尿强心扩血管药物左右心功能不全↑↓↓强心利尿扩血管药物心脏压塞↑↓↓开胸探查六、左房压（LAP）左房压是反映二尖瓣功能、左室充盈压和左心功能的灵敏指标，术后应每15～30分钟测1次，正常值为5～12mmHg（平均压）。对于巨大心脏瓣膜置换术和左心功能较差的心脏手术后应监测24～48小时，LAP超过12mmHg时，反映左心功能低下，小于5mmHg时，则说明左心血容量不足。左房测压管留置过程中应严格管理，注意无菌操作，保持管道通畅，拔管后应注意出血和心脏压塞等。七、肺动脉导管（Swan-Ganz漂浮导管）Swan-Ganz漂浮导管的应用是心脏手术后重症病人最有价值的监测手段，对重症病人可在术前或术中放置，以期对病人的血流动力学作出客观的估计，正确指导循环系统的监测与处理。(一)Swan-Ganz漂浮导管及其相关器械准备1．Swan-Ganz漂浮导管由三个腔和一根金属导线组成，一般有5F