垂体低功

腺垂体功能减退症腺垂体功能减退症本病是腺垂体激素分泌功能部分或全部丧失的结果，在众多原因中，各种垂体瘤引起的最为常见，但以产后大出血引起的腺垂体坏死即Sheehan综合症最典型、最严重。临床表现也与病因、发病年龄、发病速度有一定关系。病因原发性病变发生在腺垂体部位继发性病变在下丘脑及中枢神经系统其它部位原发性腺垂体功能减退症垂体缺血性坏死：Sheehan征、糖尿病、其它血管性病变垂体区肿瘤：鞍内肿瘤、鞍旁肿瘤垂体卒中、原发空鞍症、医源性、海绵窦栓塞感染、浸润性、代谢性、免疫性疾病特发性（常为单一激素缺乏、偶见家族性）继发性腺垂体功能减退垂体柄损伤外伤性、医源性、肿瘤或动脉瘤压迫下丘脑及中枢神经系统其它部位病变•肿瘤性、结节病、组织细胞病等肉芽肿病变•心因性侏儒、神经性厌食、营养性疾病•创伤、长期使用激素、中毒（药物等）•特发性（先天性或家族性）Sheehan综合征的发病产后大出血为何影响腺垂体？腺垂体的血液供应是垂体门静脉系统，这种血运易受血压下降的影响妊娠期腺垂体生理性肥大，血运丰富尤其在分娩期时，对缺血缺氧特别敏感胎盘娩出后，胎盘分泌的支持垂体的胎盘激素血水平骤降、垂体迅速复旧、血流量骤减，产后大出血休克加重了垂体血流的减少产妇的凝血机制增强Sheehan综合征的发病胎盘娩出后，因子宫收缩无力等发生大出血、休克，交感神经兴奋致小动脉痉挛、闭塞，垂体门脉血供中断，血液凝滞，血管内皮细胞受损发生DIC，而上列原因更加重了门脉血管栓塞，使腺垂体组织大片缺血坏死。同样，胎盘早剥、产褥感染败血症等引起DIC、循环衰竭也可造成类似后果。临床表现腺垂体有很强的代偿能力，当组织破坏达75%以上时方有垂体功能减退症状，因而垂体肿瘤已很大时临床还常未出现垂体功能减退表现。平时有严重垂体功能低减症状者其腺体破坏一般已达95%以上，这些患者在应激时可发生垂体危象。从Sheehan征看腺垂体激素缺乏的顺序为PRL-GH、GnH、TSH和ACTH。临床主要表现为继发性的性腺、甲状腺、肾上腺皮质功能低减。腺垂体激素分泌功能减退垂体的靶腺功能减退以垂体-性腺轴减退出现最早、最普遍，出现甲状腺、肾上腺皮质功能减退表示病情较重。Sheehan综合症最早手影响的是PRL和GH，最早的表现是产后无乳汁分泌。腺垂体功能减退患者有GH缺乏与肾上腺皮质功能减退协同，易发生低血糖。功能性垂体腺瘤在一种垂体激素分泌过多同时可有其它垂体激素分泌不足。在儿童以生长、发育障碍为主要表现。鞍区肿瘤压迫的表现出现肿瘤压迫症状，最常见的是头痛和视交叉受压（视野缺损）。一些垂体腺瘤或鞍旁病变压迫、浸润垂体柄或下丘脑，使血中PRL升高，出现泌乳、月经紊乱等，需与PRL瘤鉴别。15%以上的颅咽管瘤出现尿崩症；儿童腺垂体功能减退、生长发育障碍伴中枢性尿崩时，常为颅咽管瘤、生殖性瘤或其它占位性病变。腺垂体功能减退症危象垂体危象发生在腺垂体功能减退症严重的病例，在应激情况下诱发。应激时残剩的腺垂体—萎缩的垂体靶腺（主要是肾上腺皮质）应激能力太弱，激素分泌不足的矛盾更加突出、功能低减的症状发生致命性急剧加重。垂体危象的诱因感染（占70%）、劳累、中断激素替代治疗、突发性疾病（心、脑血管意外）、手术外伤、镇静安眠药、降血糖药、饥饿及寒冷等。危象前期垂体功能减退症患者进入危象期前有2个突出的症状：•厌食、恶心呕吐的消化道症状•意识朦胧、嗜睡或烦躁的精神神志改变。镇静剂、降糖药等诱发的可无这个阶段直接进入昏迷，常不被注意而发生严重后果。垂体危象危象的表现有低血糖昏迷、高热惊厥昏迷、低血压休克型、精神狂燥-昏迷、低体温昏迷、低血钠休克昏迷等。凡发生昏迷者，常有低血糖或严重低钠血症。垂体功能低减、低血糖、昏迷、休克、高热、躁狂等及感染的表现常交织，危象70%感染诱发、感染也常是就诊原因，高热、神志模糊、感染性休克构成危象的一部分，要避免只见感染不见垂体危象。产后大出血与垂体危象虽然Sheehan症腺垂体的缺血坏死是迅速发生的，但垂体功能低减的一些表现可在多年后发生，危象的发生更可能滞后几十年（我科Sheehan危象22例29例次平均发生在产后大出血后13年，年龄最大的77岁，距产后大出血42年）。诊断—垂体激素分泌功能减退垂体及其靶腺激素水平的测定FSH、LH—T、E2TSH—FT3、FT4（及TT3、TT4）ACTH—血F及尿FC（uFC）GH及PRL储备功能，需兴奋实验，GH的兴奋试验是临床最常用的诊断矮小儿童GH缺乏的试验。TRL、LHRH、GRH、CRH及胰岛素低血糖试验分别或联合试验，腺垂体激素水平反应差，病变在垂体。阴道涂片细胞学、基础体温测定、精液检查也能反映卵巢和睾丸功能。诊断—病因学检查影象学检查是明确垂体—下丘脑区占位病变的主要方法，以MRI价值最大。CT扫描、核素显像、视野检查、头颅X线平片（蝶鞍扩大、变形）、B超声肾上腺和盆腔检查也是有用的检查和辅助检查。治疗—靶腺激素替代治疗根据临床治疗反应和实验室测定结果调整强的松、甲状腺素、睾酮剂量。强的松或与甲状腺素同时加用，不要先单用甲状腺素，以免发生危象；睾酮以长效的睾酮注射为宜；育龄期妇女行周期治疗，建立“人工月经”，需生育者辅助生育技术促排卵药物治疗。治疗—激素替代的特殊情况应激情况下，肾上腺皮质激素加大剂量2-3倍，及时输液加用皮质激素，注意激素制剂的种类是否允许静脉内使用。生长激素rGH用于儿童矮小状态，成人GH缺少症时酌情使用。有尿崩症存在时，口服DDAVP最方便有效。治疗—去除病因激素替代治疗仅是症状治疗，在查明病因后应针对病因治疗，尤其各种鞍区占位性病变需手术、放疗。炎性病变的相应处理。自身免疫性垂体炎以免疫抑制剂治疗（首选皮质激素）为主。垂体危象的处理腺垂体功能低减出现危及生命的加重，以低血糖性昏迷最常见，常伴有休克。感染是主要诱因。及时认识和诊断是抢救治疗成功的关键。治疗措施：纠正低血糖、补充应激量皮质激素、纠正休克和水、电解质紊乱、去除和治疗诱因（如感染）。低温性昏迷者注意保温、升温、甲状腺素补充等。Sheehan综合症患者日常坚持激素替代治疗，遇应激时及时增加皮质激素，可预防垂体危象发生。成人GH缺乏症儿童GHD已被较好的认识并用r-hGH替代治疗取得了满意的效果。成人GHD会带来生活质量下降、得病率和死亡率高，近年来用r-hGH治疗成人GHD已逐渐开展。GHD被看作成人的一种特殊临床综征，伴有明确的临床和生化异常、随着r-hGH替代补充治疗而得以纠正成人GHD病因幼年期患有GHD的病人下丘脑疾病、垂体瘤及随后的垂体手术创伤引起的成年型GHD病人感染60岁以上的高龄成人成人GHD症状疲劳、缺乏活力、运动能力和体力下降、记忆力下降、注意力不集中、情绪不稳定，社会孤立感增加、甚至有自杀倾向，性功能紊乱老年人生长激素的缺乏是由于年龄的增长，hGH的分泌逐渐减少，导致hGH水平的下降。成人GHD的体征躯干中心性脂肪增加的超重（内脏脂肪增多）肌肉组织减少和肌力下降（如握力）皮肤变薄变干以及器官的体积减小腰臀的比例增加代谢紊乱脂质代谢紊乱:CHO↑TG↑LDL-C↑HDL-C↓蛋白质合成减少胰岛素抵抗及高胰岛素血症对健康影响大预期寿命率减少，总体死亡率增加（约一倍）心血管病死亡率增加一倍主要死因：心肌梗死、心衰、脑血管病占前三位成人GHD诊断较儿童GHD的诊断难度大一次性血GH水平或IGF-I波动大Hgh兴奋试验峰值5ug∕lml年老、ECG异常者？精氨酸、L-dopa、胰高血糖素试验可乐宁兴奋儿童GH、成人？成人GHD的r-hGH治疗剂量FDA推荐3-4ug/kg/天起始（0.54-0.72u/d）最大剂量35岁以下25ug/kg/d（4.5u/d)35岁以上12.5ug/kg/d(2.25u/d)生长激素研究学会推荐初剂量为0.5-1u/d,然后每月增加剂量以达到维持IGF-1水平在同年龄同性别的范围内（问题是IGF-1测定波动大）成人生长激素缺乏者按体重0.018--0.036u/kg每日睡前皮下注射GH治疗的效果肌肉量增加、脂肪量减少、腰臀比改善肌力显著增高、运动能力增强BMD改变（有报道增高4-10%）左心室肌肉↓、心肌收缩率↓、左心射血分数↓、心脏指数↓，治疗三年均有逆转CHO↓、LDL-C↓、HDL-C↑，但TG变化不大GH治疗的长期疗效？最明显的是精神和生活质量提高，需要治疗更多的病人、更长时间的观察，才能确定心血管病发生率、死亡率、骨折率有无降低R-hGH治疗的安全性常见副反应：关节痛、肌痛、肢端水肿、腕管综合症、呈剂量依赖性，血FBG和HbA1c轻微↑，但均在正常范围内、治疗五年糖耐量不变增加恶性肿瘤发生、垂体腺瘤复发、心血管病发生？目前均无证据r-hGH替代治疗的禁忌症对药品过敏者禁用良性颅内压增高增值期和增殖期前视网膜病变患肿瘤或两年内有恶性肿瘤史者禁用妊娠期不宜应用