胸腔穿刺术

胸腔穿刺术临床技能中心男性，65岁，因突发右侧剧烈胸痛伴呼吸困难10分钟来急诊。现病史：患者于10分钟前在工作中突发剧烈右侧胸痛伴显著呼吸困难，胸痛随呼吸加重，不能回答问题，由救护车送来急诊。既往史：从未发生过类似情况。其他病史不详个人史：运输公司工作，无烟酒嗜好家族史：无特殊病例一T37℃P120次/分（弱）R34次/分BP100/60mmHg患者急性病容，双手捂着右胸，并呻吟。一般状况：发育良好，营养中等。双手置于右胸部，伴呻吟。皮肤粘膜：皮肤苍白、凉、伴出汗。未见皮肤损伤。甲床紫绀。毛发正常。胸部/肺：右胸饱满，呼吸运动减弱，叩诊鼓音，呼吸音消失。左肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心脏/周围血管：心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外2cm，心率120次/分，律齐，未闻及杂音及附加音，未闻及心包摩擦音。无颈静脉怒张。无奇脉。腹部：腹软，无压痛。肝脾不大。无包块和肌紧张。肠鸣音正常，未闻及血管杂音。神经：腱反射正常，病理反射阴性。最可能的诊断是什么？最佳的紧急处理方法是什么？男性，27岁，10分钟前左上胸部被汽车撞伤。既往体健，无特殊可载。Bp80/50mmHg，P148次/分，R40次/分。神清合作，痛苦状，呼吸急促，吸氧下呼吸紧迫反而加重，伴口唇青紫，颈静脉怒张不明显。气管移向右侧。左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱。左胸壁有骨擦音（第4，5，6肋）局部压痛明显。皮下气肿。病例二上自颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下气肿。左胸叩鼓，呼吸音消失，未闻及罗音，右肺呼吸者较粗，未闻及罗音。左心界叩诊不清，心律整，心率148次/分，心音较弱，未闻及杂音。腹部平软，无压痛肌紧张，肠鸣音正常，肝脾未及。下肢无浮肿，四肢活动正常，未引出病理反射。最可能的诊断是什么？最佳的紧急处理方法是什么？大量气胸，肺压缩至肺门1、如何判断气胸类型？2、如何急救？气胸示意图正常肺空气进入胸膜腔，肺组织萎陷分类共分三类：1.闭合性气胸2.开放性气胸3.张力性气胸1.闭合性气胸闭合性气胸：肺、支气管破裂，空气进入胸膜腔，形成气胸后胸膜腔内积气压迫肺裂口使之封闭2.开放性气胸吸气时，空气由胸壁裂口进入胸腔呼气时，空气由胸壁裂口逸出3、张力性气胸吸气时空气由胸壁及肺的裂口进入胸腔呼气时，胸壁及肺的裂口关闭，胸腔内空气无法出去吸气相呼气相[适应症]1.诊断性穿刺2.治疗性穿刺[禁忌症]病情危重，有严重出血倾向，大咯血，穿刺部位有炎症病灶，对麻醉药过敏。胸腔穿刺术[术前准备]•术前患者应进行胸部x线和超声波检查。•器械与药物准备：1皮肤消毒用品、无菌手套、局麻药物、治疗用药和胸穿包（带橡皮管的胸膜腔穿刺针、血管钳、纱布、弯盘、孔巾、10ml及50ml的注射器、7号针头、标本试管）。患者男性，21岁，突发气急一天，经体检疑诊左侧气胸，X残检查，确诊为气胸，左肺压缩50％以上。急需实施胸膜腔穿刺——气胸排气治疗（在医学模拟人上操作）（20分）（1）患者体位正确（1分）模拟患者取半卧位。（2）穿刺点选择正确（2分）穿刺点选在左锁骨中线第2—3肋间。（3）消毒、铺巾、局麻、无茵操作正确（8分）①用碘伏常规消毒皮肤，范围以穿刺点为中心消毒直经约15cm.（1分）②戴无菌手套：（5分）③覆盖消毒洞巾。抽取2%利多卡因5毫升在穿刺点的下—肋骨上缘模拟自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻*醉。（2分）（4）模拟穿刺操作正确（7分）①穿刺前先测量血压。（1分）②考生以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针的三通活栓转到与胸腔关闭处。在麻*醉处刺入，打开三通活③栓进行抽气。每次抽气800ml—1000ml.（3分）抽气结束时，将穿刺针的三通活栓转到与胸腔关闭处，拔出穿刺针，消毒穿刺点、局部用消毒纱布覆盖、按压后固定。（3分）（5）术后处理正确（1分）术后再测血压，严密观察。当可能发生胸部压迫、气胸症状未减轻或昏厥等症状须立即救治患者男性，54岁，经体检及X线透视诊断为左侧胸膜腔积液。（经超声波定位穿刺点为：左腋后线第七。八肋间）现请你实施胸膜腔穿刺术（在医学模拟人上操作）（20分）（1）患者体位正确（3分）；①穿刺前先测量血压。（1分）②模拟人取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。（2分）（2）穿刺点选择正确（3分）穿刺点选在左胸部叩诊实音最明显部位，一般常取肩胛线或腋后线第7~8肋间。（3）消毒、铺巾、局麻、无菌操作正确（8分）；①常规消毒皮肤范围，以穿刺点为中心消毒直经约15厘米。（1分）②戴无菌手套：（5分）③覆盖消毒洞巾。抽取2%利多卡因5毫升在穿刺点的下—肋骨上缘模拟自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻*醉。（2分）（4）模拟穿刺操作正确（4分）①考生以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针的三遗括栓转到与胸腔关闭处，再将穿刺针在麻*醉处刺，转动三通活拴进行抽液。首次抽液不超过600毫升，以后每次不超过l000毫升。（1分）②助手用止血钳协助固定穿刺针：以防刺入过深损伤肺组织。注射器抽满后。转动三通活栓使其与外界相通。排出液体。（1分）③如用较粗的长穿刺针代替胸腔穿刺针时，应先将针座后连接的胶皮管用血管钳夹住。穿刺进入胸膜腔后再接注射器，松开钳子，抽液。（1分）④抽液结束时，按压、穿刺口消毒，局部用消毒纱布覆盖、按压后固定。（1分）（5）术后处理正确（1分）术后再次测血压；严密观察，当可能发生胸部压迫、气胸，或昏厥等症状须立即诊治。注意事项1．术前应向患者阐明穿刺的目的和大致过程，以消除其顾虑，取得配合。2．严重肺气肿、广泛肺大泡者，或病变邻近心脏、大血管者以及胸腔积液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重。3．穿刺针应沿肋骨上缘垂直进针，不可斜向上方，以免损伤肋骨下缘处的神经和血管。5．穿刺中患者应避免咳嗽及转动，必要时可事先服用可待因。术中如发生连续咳嗽或出现头晕、胸闷、面包苍白、出汗，甚至昏厥等胸膜反应，应即停止抽液，拔出穿刺针。让患者平卧，必要时皮下注射1：1000肾上腺素0.3～O.5m1。4.穿刺抽液量抽液不可过多过快，严防负压性肺水肿发生。以诊断为目的者，一般为50～100ml；以减压为目的时，第一次不宜超过600ml，以后每次不要超过1000ml。创伤性血胸穿刺时，宜间断放出积血，随时注意血压，并加快输血输液速度，以防抽液过程中突然发生呼吸循环功能紊乱或休克。注意事项胸腔闭式引流术目的引流胸腔内的渗液、血液和空气，并预防其反流。重建胸膜腔正常的负压，使肺复张。平衡压力，预防纵隔移位。适应症：用于外伤性或自发性气胸、血胸、脓胸及胸腔手术后的病人。胸腔引流瓶—单瓶4cm与大气相通一个无菌引流瓶，内装无菌蒸馏水或无菌生理盐水；瓶口用带两个圆孔的橡皮塞封柱；长、短两根玻璃管分别插入圆孔；长管应在水面下3-4cm，且保持直立，另一端与病人的胸腔引流管相连，短管作为空气通路胸腔引流瓶——双瓶水封瓶管口插入水面下4cm4cm与大气相通水封瓶胸腔闭式引流管的植入•局部浸润麻醉壁层胸膜后，进针少许，再行胸膜腔穿刺抽吸确诊。•沿肋间做2—3CM的切口，依次切开皮肤及皮下组织用2把弯止血钳交替钝性分离胸壁肌层达肋骨上缘，于肋间穿破壁层胸膜进入胸膜腔，此时可有突破感，同时切口有液体或气体溢出。立即将引流管顺止血钳进入胸膜腔;侧孔位于胸腔2~3CM.•切口间断缝合1—2针，并结扎固定引流管;•引流管结于水封瓶，各接口处必须严密，以防漏气;套管针穿刺置管•切开皮肤后，右手持管，示指固定距针尖4—5CM处作为进针深度的标志，左手固定于切口处的皮肤。•穿刺针进入胸膜腔时有明显的突破感•退出针芯置管•然后边置管边退出套管针，要防止退出套管针时将引流管同时带出。•脓胸引流：切开部位：脓腔底•沿肋骨走向做6—7CM切口。切开胸壁肌层，显露肋骨。•切开胸膜，剪除一段3—4CM肋骨.•自肋床穿刺后证实诊断后,切开吸引，手指探查。•置入引流管，缝合切口。•脓腔缩小•胸腔闭式引流护理•引流装置的位置•胸腔闭式引流主要是靠重力引流，水封瓶应置于病人胸部水平下60~100cm，并应放在特殊的架子上，防止被踢倒或抬高。•搬运病人时，先用两把止血钳双重夹住胸腔引流管，再把引流瓶置于床上，可放在病人的双下肢之间。搬运后，先把引流瓶放于低于胸腔的位置，再松止血钳。•病人的体位术后病人通常为半卧位，如果病人躺向插管侧，注意不要压迫胸腔引流管。•维持引流系统的密闭•为避免空气进入胸膜腔，引流瓶应用紧密的橡皮塞，所有的接头应连接紧密。•长玻璃管置于水面下3-4cm，并保持直立位。•引流管周围用油纱包盖严密。•水封瓶被打破，应立即夹闭引流管，更换水封瓶或引流装置，然后松开止血钳，鼓励病人咳嗽和深呼吸，排出胸膜腔内的空气和液体。•引流管脱落，应立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒处理后，用凡士林纱布封闭伤口，并作进一步处理。•引流管的长度与固定引流管的长度以能将引流管固定在床缘，且能使它垂直降到引流瓶为宜。过长时易扭曲，还会增大死腔，影响通气。过短时病人翻身或坐起时易牵拉到引流管。固定引流管时，可将引流管两端的床单拉紧形成一凹槽，再用别针固定。•保持引流通畅定时挤压引流导管，防止导管受压、扭曲、堵塞；鼓励病人咳嗽、深呼吸运动和变换体位，以利液体、气体排出，促进非扩张。严格无菌操作，防止逆行感染引流装置保持无菌；保持伤口处敷料清洁干燥，一旦浸湿及时更换；引流瓶位置低于胸腔60cm~100cm，防止引流液逆流；定时更换引流瓶；严格无菌操作。观察和记录注意观察长玻璃管内水柱波动，水柱波动反映胸膜腔内负压的情况；观察引流液的性质、量并准确记录。引流管的拔除及注意事项胸腔引流管安置一般48~72小时后，如查体及胸片证实肺已完全复张，24小时内引流量少于50ml，脓液小于10ml,无气体排出，病人无呼吸困难，可拔出胸腔引流管。拔管时病人应取半卧位或坐在床边，鼓励病人咳嗽，挤压引流管后夹闭，嘱病人深吸一口气后屏住。病人屏气时拔管，拔管旨立即用凡士林纱布覆盖伤口。拔管后，要观察病人有无呼吸困难、气胸和皮下气肿。检查流口覆盖情况，是否继续渗液，拔管后第二天应更换敷料。1.术前应仔细进行体检如病人情况和条件许可，应行胸透或拍摄胸片，确定适宜的引流部位。于切开皮肤前先行穿刺，以进一步证实引流部位是否准确。2.插入胸腔引流管前应接好水封瓶和用纱布保护切口周围以免插管时大量胸腔积液喷出。3.防止引流管脱出引流管应缝合同定，并以纱布覆盖切口后再加胶布固定。搬送病人时应注意保护，防止接头脱落。4.调整引流管插入胸腔引流管后如病人呼吸时明显疼痛，可调整引流管内端方向或向外拉出少许，但不可将内端侧孔拉出胸膜腔。注意事项5.保持引流通畅如发现引流管阻塞不通．应及时查找原因，可用手反复挤捏引流管，将血凝块等挤出，或调整引流管与胸壁的夹角，如不奏效，则应拔除引流管，必要时另作切口重新放置。(6)观察有无肺泡等漏气及其程度手术后若见有较大量气体源源不断从引流管中逸出，表明肺表面肺泡或支气管破裂、漏气。注意事项