肺烟曲霉菌感染病例讨论

陈萍萍2016.11.8一例肺烟曲霉感染病例讨论患者一般情况患者，男性，36岁，身高167cm，体重53kg。咳嗽、咳痰伴发热半月余主诉病例号543285，2016年7月17日入院123•患者于半月前无诱因出现咳嗽、咳痰，痰液为黄色粘稠痰，偶有拉丝样，伴发热，峰值39℃，无腹痛、腹泻，无恶心、呕吐，无胸痛、咯血，无皮疹、关节肿痛。•曾至赣县第二人民医院就诊，CT提示双肺感染，痰培养：烟曲霉菌生长1+，给予“利福平胶囊、硫酸沙丁胺醇片、硫酸庆大霉素注射液、替硝唑氯化钠注射液、注射用阿奇霉素、注射用头孢哌酮舒巴坦钠、注射用阿昔洛韦”治疗，病情未见好转。•现为进一步诊治入院，诊治入住我院呼吸二区。本次起病以来，患者精神稍差，饮食欠佳，睡眠正常，体力正常，二便正常，近期体重有减轻。现病史既往病史及用药史父母体健，同胞家族中无类似疾病记载。无有食物、药物过敏史无吸烟、喝酒；装修工人平素体健。个人史家族史过敏史体格检查T：37.9℃、R：20次/分、P：108次/分，BP：115/77mmHg。神志清楚，浅表淋巴结未及肿大，两肺呼吸音清，可闻及少许湿性啰音。心率108次/分，律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平、软，无压痛及包块，双下肢无水肿。赣县第二人民医院（2016-7-12）超声检查示：1、双肾结石；2、肝、脾、胰、膀胱、前列腺未见明显异常。副鼻窦CT检查示：双侧上颌窦炎、左侧下鼻甲肥厚。胸部CT示：两肺感染。痰培养：烟曲霉菌生长1+。双肾结石肺部感染（烟曲霉菌）双侧上颌窦炎123入院诊断注射用哌拉西林他唑巴坦2.5g+0.9%NS100ml×bid×静滴盐酸氨溴索氯化钠注射液100ml×qd×静滴初始治疗用药（2016-7-17）2016年7月18日（2D）有咳嗽，咳黄痰，精神、饮食、睡眠差。T：38℃，R：20次/分，P：56次/分，BP：141/86mmHg，两肺呼吸音清，可闻及少许湿性啰音。电子支气管镜诊断：气管、支气管白斑:真菌？TB？真菌涂片检查（皮肤科）可见菌丝。增加：（临）注射用胸腺法新1.6mg×皮下注射（临）注射用两性霉素B脂质体5mg+5%GS250ml×静滴（临）地塞米松磷酸钠5mg+0.9%NS10ml×静推主诉查体辅助检查治疗方案调整病情演变2016-7-27电子支气管镜2016年7月19日（3D）有咳嗽，咳黄痰，低热。T：37.6℃，R：20次/分，P：84次/分，两肺呼吸音清，可闻及少许湿性啰音。肾功：尿素氮1.76、钾3.41mmol/L、钠135mmol/L、氯93.6mmol/L。主诉查体检查治疗方案调整病情演变停用：哌拉西林他唑巴坦钠调整剂量：盐酸氨溴索氯化钠注射液100ml×bid×静滴（8-9调整剂量）增加：氯化钾缓释片1g×tid×po（8-25停）注射用胸腺法新1.6mg×qod×皮下注射（8-25停）注射用还原型谷胱甘肽钠1.8g+0.9%NS100ml×qd×静滴（8-25停）（临）注射用两性霉素B脂质体10mg+5%GS250ml×qd×静滴（临）地塞米松磷酸钠5mg+0.9%NS10ml×静推2016年7月25日（9D）咳嗽，咳痰较前减轻，昨日有发热。T：36.8℃，R：20次/分，P：80次/分，两肺呼吸音清，可闻及少许湿性啰音。2016-7-20心电图示：窦性心律。2016-7-25/真菌培养：烟曲霉菌。2016-7-23/肝功：ALT（丙氨酸氨基转移酶）89U/L、GGT(r-谷氨酰转肽酶）179U/L、ALP（碱性磷酸酶）137U/L、白蛋白33.2g/L、前白蛋白0.19g/L、总二氧化碳20.7、钾3.15mmol/L，血常规：白细胞10.6*109/L、中性粒细胞7.43*109/L。主诉查体检查治疗方案调整病情演变增加：7-21地塞米松磷酸钠2mg+0.9%NS20ml×qd×静推（8-2停）注射用两性霉素B脂质体5mg+0.9%NS2ml×qd×氧气雾化（8-1停）7-23（临）10%氯化钾注射液A30ml×PO（临）注射用两性霉素B脂质体50mg+5%GS250ml×qd×静滴（临）地塞米松磷酸钠5mg+0.9%NS10ml×静推7-24：注射用两性霉素B脂质体60mg+5%GS500ml×qd×静滴（8-1停）益肝灵分散片77mg×tid×PO（8-25停）2016年7月28日（12D）咳嗽，咳痰好转，无发热。T：37℃，R：20次/分，P：86次/分，两肺呼吸音清，可闻及少许湿性啰音。肝功：ALT（丙氨酸氨基转移酶）77U/L、GGT(r-谷氨酰转肽酶）133U/L、ALP（碱性磷酸酶）142U/L、白蛋白34.9g/L、总二氧化碳19.4、钾2.95mmol/L；血常规：白细胞11.62*109/L、中性粒细胞8.42*109/L。主诉查体检查治疗方案调整病情演变增加：（临）10%氯化钾注射液A30ml×po辅助检查电子支气管镜诊断：肺部真菌感染。2016-7-27电子支气管镜2016年8月1日（16D）昨晚一直咳嗽。停用：两性霉素B脂质体（缺货）增加：7-31/（临）10%氯化钾注射液A30ml×口服8-1/注射用伏立康唑0.2g+0.9%NS100ml×bid×静滴（8-9停）（临）复方福尔可定口服溶液10ml×PO×1瓶主诉查体治疗方案调整病情演变T：37℃，R：20次/分，P：83次/分，两肺呼吸音清，可闻及少许湿性啰音。2016年8月4日（19D）咳嗽，咳痰好转，昨日下午低热37.9℃，输液后2小时后出现双手无力，发抖，头晕。T：37℃，R：20次/分，P：86次/分，两肺呼吸音清，闻及少许湿性啰音。8-3/肝功能：ALT32U/L、ASL17U/L、GGT(r-谷氨酰转肽酶）88U/L、总蛋白62.3g/L、白蛋白34.1g/L；肾功：肌酐163U/L、胱抑素C1.1；电解质：钾2.61mmol/L、钙2.02mmol/L。主诉查体检查治疗方案调整病情演变增加：氨咖黄敏胶囊2粒×po×tid（8-8停）（临）尿毒清颗粒5g×po×qn（临）10%氯化钾注射液A7ml+0.9%NS250ml×静滴（临）10%氯化钾注射液A30ml×po辅助检查电子支气管镜诊断：肺部真菌感染。2016-8-4电子支气管镜2016年8月8日（23D）偶有咳嗽，痰不多，输液后左手抖、麻、无力、肌肉痛。T：36.8℃，R：20次/分，P：80次/分，两肺呼吸音清，可闻及少许湿性啰音。8-7/肾功：肌酐121U/L，电解质：钾3.04，钙2.05。主诉查体检查治疗方案调整病情演变调整用法用量：盐酸氨溴索氯化钠注射液100ml×q12h×静滴（8-22停）注射用伏立康唑0.2g+0.9%NS100ml×q12h×静滴（8-20停）增加：复合维生素B片2粒×po×tid（8-25停）（临）10%氯化钾注射液A30ml×po(临）尿毒清颗粒5g×po×qn2016年8月14日（29D）有咳嗽，咳痰，痰中带血，低热。T：37.5℃，R：20次/分，P：92次/分，两肺呼吸音清，闻及少许湿性啰音。主诉查体治疗方案调整病情演变增加：8-11（临）肝水解肽注射液100mg+5%GS250ml×静滴×Qd8-13、14（临）氨甲苯酸注射液0.3g+维生素K130mg+5%GS250ml×静滴8-14（临）蓝岑口服液20ml×po×1盒8-14：肾上腺色腙片5mg×po×tid（8-22停）辅助检查8-11电子支气管镜诊断：肺部真菌感染。8-12胸部CT示：1、考虑双肺感染性病变，结核待排，建议抗感染治疗后复查并结合PPD检查；2、左侧胸腔少量积液；3、纵膈多发小淋巴结显示。2016-8-11电子支气管镜示8-10/血常规：白细胞5.43*109/L、中性粒细胞3.58*109/L；8-14/肝功：ALT79U/L、AST56U/L、GGT765U/L、ALP（碱性磷酸酶）394U/L、白蛋白35.5g/L。检查2016年8月16日（31D）仍有咳嗽，咽痛，咳痰少，无痰中带血，无发热。T：37.3℃，R：20次/分，P：88次/分，两肺呼吸音清，闻及少许湿性啰音。8-15消化内科会诊意见：1、熊去氧胆酸1片*tid2、思美泰1g+5%GS100ml×qd×静滴3、定期复查肝功能，必要时停用肝损害药物。主诉查体诊疗经过治疗方案调整病情演变增加：8-15：注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸1g+5%GS100ml×qd×静滴(8-25停）（临）熊去氧胆酸胶囊6250mg×po×1盒8-16：马来酸氯苯那敏片4mg×po×tid（8-25停）（临）川贝枇杷胶囊4.8g×po×1盒2016年8月22日（37D）8-20/血常规：白细胞5.54*109/L、中性粒细胞3.29*109/L，肾功能正常；肝功：ALT15U/L、AST14U/L、GGT365U/L、ALP214U/L、白蛋白34.5g/L。主诉查体检查治疗方案调整病情演变调整用法用量：8-22盐酸氨溴索氯化钠注射液100ml×bid×静滴（8-25停）增加：8-20伏立康唑胶囊0.2g×bid×po（8-25停）咳痰、咳嗽明显缓解。T：36.9℃，R：20次/分，P：90次/分，两肺呼吸音清，闻及少许湿性啰音。咳嗽少，无痰，无气紧，无发热，肝功能稳定，要求出院。生命体征平稳，两肺呼吸音清，闻及少许湿性啰音。川贝枇杷胶囊3粒×tid×po复方甘草酸甘片3片×tid×po益肝灵分散片77mg×tid×po熊去氧胆酸胶囊250mg×qd×po病情演变2016年8月25日（40d）1、肺部感染（烟曲霉菌）2、双侧上颌窦炎3、双肾结石出院带药：出院诊断：8-24/血常规：白细胞7.21*109/L、中性粒细胞4.52*109/L，肾功能正常；肝功：ALT10U/L、AST17U/L、GGT288U/L、ALP190U/L、白蛋白37g/L。主诉查体检查问题123结合患者病情，评价初始给药方案的合理性。结合患者情况，分析初始抗真菌治疗方案的合理性。4伏立康唑的不良反应有些哪些？如何处理？两性霉素B脂质体的注意事项有哪些？5应对患者做哪些药学监护？6侵袭性肺真菌病的临床特征？