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33胰岛素和抗糖尿病药Insulin&AntidiabeticDrugs毛一卿Tel：82805003Email：[e-mail]本章内容1、糖尿病(DiabetesMellitus)2、胰岛素(Insulin)3、口服降血糖药(OralHypoglycemicDrugs)3-1磺酰脲类(Sulfonylureas)3-2双胍类(Biguanides)3-3α-葡萄糖苷酶抑制剂(α-glucosidaseinhibitors)3-4噻唑烷二酮类(thiazolidinediones)DiabetesMellitus糖尿病(diabetesmellitus)：由遗传、环境等因素所致体内胰岛素分泌绝对或相对不足引起的代谢性疾病。以慢性高血糖为特征。显著高血糖的症状：多尿、多饮、多食及体重减轻。DiabetesMellitus1999年，WHO提出的新分型标准：临床阶段分型：正常血糖、正常糖耐量阶段高血糖阶段——糖耐量减退（IGT）及（或）糖耐量异常(IFG)；糖尿病。DiabetesMellitusIFHIsolatedFastingHyperglycemiaCombinedHyperglycemiaIFGIsolatedImpairedFastingGlucoseIFG+IGTIsolatedPost-challengeHyperglycemiEuglycemiaIGTIsolatedImpairedGlucoseTolerance7.8FPG(mmol/L)7.05.611.12-hourOGTT(mmol/L)DiabetesMellitus以病因为依据:（四型）Type1diabetesmellitus由于β细胞破坏，常导致胰岛素绝对缺乏.（1）自身免疫性（免疫介导糖尿病）（2）特发性糖尿病（原因未明确）Type2diabetesmellitus以胰岛素抵抗为主伴有胰岛素相对缺乏以胰岛素分泌缺陷为主伴有胰岛素抵抗DiabetesMellitusTypeITypeIIAgeOnset3040BodyWeightNormalorLessObesityInsulinLevelLowerNormalorLowerorHigherAutoimmunityYesNoDiabetesMellitusType3diabetesmellitus1、胰岛β细胞功能基因异常2、胰岛素作用基因异常3、胰腺外分泌疾病所致继发性糖尿病4、药物和化学制剂诱导的糖尿病5、内分泌疾病6、感染7、非常见型免疫介导性糖尿病8、其他伴有糖尿病的遗传综合征DiabetesMellitusType4diabetesmellitus怀孕前并无糖尿病病史，妊娠时发现或者发生的糖尿病。怀孕前已有糖尿病史者，称为糖尿病合并妊娠。DiabetesMellitusDiabetesMellitus【临床表现】1、代谢紊乱综合症：胰岛素→高血糖→多饮,多食,多尿,体重减轻；2、急性并发症：高渗性非酮症糖尿病昏迷，酮症酸中毒；DiabetesMellitus【临床表现】3、慢性并发症：（1）糖尿病肾病（2）糖尿病视网膜病变（3）糖尿病性心脏病变（4）糖尿病性脑血管病变（5）糖尿病神经病变（6）眼的其他病变（7）糖尿病足DiabetesMellitusDiabetesMellitus【实验室检查】1、尿肾糖阈：血糖160—180mg/ml2、血糖：判断糖尿病病情和疗效的主要指标3、口服葡萄糖耐量试验（OGTT）4、糖化血红蛋白A1（GHbA1）反映取血前8～12周的平均血糖状况DiabetesMellitus【实验室检查】5、自身免疫反应的标志性抗体1）胰岛细胞抗体（ICA）；2）胰岛素自身抗体（IAA）；3）谷氨酸脱羧酶抗体（GAD-Ab）6、血浆胰岛素和C肽测定血浆胰岛素：β细胞分泌胰岛素功能的参考指标。血浆C肽测定：不受外源胰岛素影响，能较准确反映胰岛β细胞功能。糖尿病的诊断步骤OGTT＝口服葡萄糖耐量试验NGT＝糖耐量正常IGT＝糖耐量减低治疗糖尿病药物的分类胰岛素口服降糖药：磺酰脲类：甲苯磺丁脲，氯磺丙脲，格列苯脲，格列喹酮，格列齐特，格列吡嗪；双胍类：苯乙福明，二甲双胍；-葡萄糖苷酶抑制剂：阿卡波糖胰岛素增敏剂：罗格列酮Insulin胰岛A细胞分泌：胰高血糖素B细胞分泌：胰岛素D细胞分泌：生长抑素相互产生旁分泌调节。Insulin:A链：21aa残基B链：30aa残基二硫键相连。Insulinsulfonylureadrugs1、分泌：血糖浓度2、调节-糖-激素调节-神经调节3、消除60%-肝脏40%-肾-Insulin-treated60%-肾40%-肝脏Insulin【生理及药理作用】1.代谢作用①糖代谢：促葡萄糖的转运、有氧氧化、无氧酵解、糖原合成，抑制糖原分解、异生→血糖↓；②脂肪代谢：促合成、抑分解→游离脂肪酸↓，酮体↓；Insulin【生理及药理作用】1.代谢作用③蛋白质代谢：促氨基酸转运、蛋白质合成，抑制蛋白质分解；④促K+内流，提高细胞内K+浓度。Insulin【生理及药理作用】2.促生长作用：结构似生长因子，对胎儿生长，组织修复或再生尤为重要，与其促进蛋白质、脂肪、核酸等合成有关。Insulin【作用机制】通过与细胞膜上的受体结合发挥作用。受体：两个a亚单位膜外含Insulin结合部位两个ß亚单位跨膜蛋白有TPK活性与受体的亲和力可受氢化可的松、生长激素等影响。Insulin【临床应用】1.糖尿病各型均有效。①Ⅰ型；②饮食及口服药物不能控制的Ⅱ型（重症），③酮症酸中毒时；④合并感染、应激时；⑤全胰腺切除引起的继发性糖尿病。2.细胞内缺K+（GIP）防治心梗时心律失常。Insulin【不良反应】1.血糖过低严重可致低血糖昏迷，处置不当可致死。2.过敏一般轻微、短暂，偶致过敏性休克。3.胰岛素耐受（抵抗性）急性：多见于应激时，抗胰岛素物质增加。慢性：体内生成胰岛素抗体。4.脂肪萎缩（注射部位，女男）。应用高纯度反应↓。Insulin【药物相互作用】增强其作用：保泰松，乙醇（抑制糖异生）；拮抗其作用：噻嗪类、速尿（抑制胰岛素分泌）；糖皮质激素，肾上腺素，β受体激动药（升高血糖）。InsulinSyringePortablePenInjectorInsulinPumpsInhaledInsulinOralHypoglycemicDrugs----sulfonylureas磺酰脲类：甲苯磺丁脲(tolbutamide，D-860,甲糖宁）氯磺丙脲（chlorpropamide）格列本脲（glibenclamide，优降糖）格列喹酮（gliqridone，糖适平）格列齐特（gliclazide，达美康）OralHypoglycemicDrugs----sulfonylureas【药理作用与机制】①.降血糖：对功能尚存者促B细胞释放Insulin；增强其作用（降低代谢）；久用促生长抑素释放，使胰高血糖素↓。②.抗利尿：氯磺丙脲有此作用，可用于尿崩症。③.影响凝血功能：格列齐特，格列波脲：降低血小板粘附力；刺激纤溶酶原的合成，降低微血管对血管活性胺类的敏感性→预防、减少并发症。OralHypoglycemicDrugs----sulfonylureas【体内过程】口服吸收好，2-6h达峰浓度，血浆蛋白结合率高，格列美脲达99.5%，肝代谢、肾排。除氯磺丙脲外，消除快。氯磺丙脲大部分原形肾排。易蓄积。OralHypoglycemicDrugs----sulfonylureas【临床应用】1.糖尿病：胰岛素功能未全丧失的轻、中度病人。2.尿崩症（氯磺丙脲）。OralHypoglycemicDrugs----sulfonylureas【不良反应】胃肠、肝损伤（氯磺丙脲更易发生），应定期查肝功。低血糖，老年、肝肾功能不良者易发生。少数：过敏、共济失调、白细胞减少，血小板减少等。长效制剂→突发性严重低血糖→死亡，不可逆脑损伤，需反复注射GS解救。OralHypoglycemicDrugs----sulfonylureas【相互作用】蛋白结合率高，故与Aspirin、磺胺、保泰松、青霉素、消炎痛、香豆素等合用因竞争蛋白而作用增强。酶诱导剂、抑制剂也影响本类药作用。氯磺丙脲可与有机酸竞争肾小管分泌排泄。OralHypoglycemicDrugs----biguanides双胍类：二甲双胍（甲福明、降糖片）丁双胍（丁福明）；苯乙双胍（苯乙福明、降糖灵）—有些国停用。OralHypoglycemicDrugs----biguanides【药理作用】仅降糖尿病患者血糖，对正常人无影响。①.促组织摄取葡萄糖糖；②.增加无氧酵解；③.减少肠道GS吸收；④.减少肝内糖异生；⑤.增强胰岛素作用；⑥.拮抗胰高血糖素。二甲双胍还能降低高血脂病人甘油三酯、胆固醇、LDL、VLDL.OralHypoglycemicDrugs----biguanides【临床应用】用于轻、中度II型糖尿病，特别是有胰岛素抵抗的肥胖患者。也可与胰岛素及/或磺酰脲类合用于中、重度病人→增强疗效，减少胰岛素用量。OralHypoglycemicDrugs----biguanides【不良反应】一般：口臭，胃肠道反应发生率高。抑制VB12吸收→巨幼红细胞贫血。严重：乳酸性酸中毒，酮尿。禁用于：肝、肾功能不良，慢性心、肺功能不全，重度贫血，尿酮体阳性者。苯乙双胍控制使用（每日不超过75mg）。OralHypoglycemicDrugs--α-glucosidaseinhibitors阿卡波糖（acarbose)，伏格列波糖(voglibose)【药理作用】在小肠竞争抑制α-葡萄糖苷酶→延缓葡萄糖产生→血糖↓。【临床应用】轻，中度Ⅱ型病人，单用→餐后血糖值↓，波动↓。用胰岛素，磺酰脲治疗效果不佳时，可加用本药。OralHypoglycemicDrugs--α-glucosidaseinhibitors【不良反应】产气→腹胀，嗳气，排气增加。慎用或禁用于：溃疡病，肠道炎症，孕妇，乳妇。本身不宜低血糖，但与其他降糖药合用→协同降糖→低血糖，需补葡萄糖。OralHypoglycemicDrugs--thiazolidinediones胰岛素增敏剂：一类新型的治疗糖尿病的药物。罗格列酮(rosiglitazone)、吡格列酮(pioglitazone)、恩格列酮(englitazone)、环格列酮(ciglitazone)OralHypoglycemicDrugs--thiazolidinediones1.降血糖改善胰岛素抵抗性，降低血糖、三酰甘油，提高肌肉、脂肪组织对胰岛素的敏感性。机制未明，可能是过氧化物增殖体活性γ受体的激活剂。2.改善脂肪代谢紊乱纠正胰岛素抵抗者的脂质代谢异常。降低血中游离脂肪酸、三酰甘油、提高HDL。用于他药疗效不佳的Ⅱ型病人，尤胰岛素抵抗者，单用或与磺脲类或胰岛素合用。不良反应少，低血糖发生率低。糖尿病的治疗原则饮食控制：控制进食的总热量，适量的蛋白质、脂肪和碳水化和物运动疗法：适当的运动，控制体重药物疗法：遵医嘱，教育：学习糖尿病相关的知识监测血糖水平：