预防医学 第15章 职业卫生服务与职业病管理(3)职业健康监护与职业病管理

KUNMINGMEDICALUNIVERSITYSCHOOLOFPUBLICHEALTH姚树祥昆明医学院公共卫生学院环境卫生与职业医学系电话：[phone]E-mail:[e-mail]ITYSCHOOLOFPUBLICHEALTH第十五章职业卫生服务与职业病管理第一节职业性有害因素第二节职业卫生技术服务第三节职业人群健康监护√第四节职业病管理√第三节职业人群健康监护健康监护概念★通过各种检查和分析，评价职业性有害因素对接触者健康影响及其程度，掌握职工健康状况，及时发现健康损害征象，以便采取相应的预防措施，防止有害因素所致疾患的发生和发展。★healthsurveillance----是对职业人群的健康状况进行各种检查，了解并掌握人群健康状况，早期发现工人健康损害征象的一种健康监控方法和过程。职业健康监护的作用1.监视职业病及工作有关疾病在人群、不同行业及不同地区之间发生、发展规律。2.掌握职业危害因素对健康危害的程度。3.鉴定新的职业危害、职业性有害因素和可能接受危害的人群，并进行目标干预。4.评价防护和干预效果，为制订、修订卫生标准及采取进一步控制措施提供科学依据，达到一级预防目的。健康监护的内容1.接触控制：职业性有害因素的环境监测、接触评定2.医学检查：就业前和定期的健康检查、健康筛检、职工工伤与职业病致残的劳动能力鉴定3.信息管理职业健康检查包括4项1.上岗前健康检查2.在岗期间（定期）健康检查3.离岗时健康检查4.事故性应急的健康检查1.就业前健康检查（pre-employmenthealthexamination）：指用人单位对准备从事某种作业人员在参加工作以前进行的健康检查。1.就业前健康检查的目的：在于掌握其作业人员就业前的健康状况及有关健康基础资料和发现职业禁忌症，防止接触劳动环境中的有害因素而使原有疾病加重，或对某种有害因素敏感而容易发生职业病。例如：患有活动性肺结核和其他严重的呼吸系统疾病者不能从事接触粉尘的作业；有听觉器官缺陷者不宜参加接触噪声的工作；患有血液系统疾病者不应从事接触苯的作业。2.定期健康检查（periodicalhealthexamination）：指用人单位按一定时间间隔对已从事某种作业的工人的健康状况进行检查。2.定期健康检查的目的：是及时发现职业性有害因素对职业人群健康损害和健康影响，对作业者进行动态健康观察，从而使作业者得到及时治疗或适当的保护措施，对作业环境中职业性有害因素能及时采取预防措施，防止新的病例继续出现。同时为生产环境的防护措施效果评价提供资料。3.离岗或转岗时体格检查★定义：指职工调离当前工作岗位或改换为当前工作岗位前所进行的检查。★目的：掌握职工在离岗或转岗时，职业性有害因素对其健康的有无损害或可疑征象，为离岗从事新工作的职工和接受职工新工作的业主提供健康与否的基础资料。4.职业病的健康筛检★定义：指应用医学检查及医学实验对群体进行筛选性医学检查。★目的：早期发现病人，早期采取干预措施或治疗措施；评价暴露控制措施和其他初级预防措施效果；根据毒理学和其他研究成果，发现过去没有认识的可疑的健康危害，并建议进一步确诊的必要性。4.职业病的健康筛检★原则：所要检查的目标疾病在没有临床症状之前有临床前期存在，并可以通过医学检查得到认定，在采取有效的干预措施或治疗措施后对疾病的发展可以产生影响。★所用的检查方法必须具备的条件：要有足够的灵敏性和特异性；其次是检查方法简单无副作用，受检人群可以接受，其方法要标准化、具有一致性、准确性和可重复性；筛检经费预算合理，可以实施。职业健康监护信息管理★要求：从组织实施、体检报告的形成以及筛检职业病患者等操作程序化、规范化和信息化。1.健康监护档案2.健康状况分析职业健康监护信息管理（1）评价方法：个体评价、群体评价（2）常用指标★发病率（%）、检出率（%）、受检率（%）★患病率（%）★疾病构成比（%）★平均发病工龄★平均病程期限★病死率★病伤缺勤率职业病管理已由传统的行政管理、经验管理转向依法监督管理。各级政府卫生行政部门是管理主体，它依据有关职业卫生法规的授权，对公民、法人和其他组织遵守职业卫生法规的情况进行监督检查，对违反职业卫生法规、危害职业人群健康的行为追究法律责任。一、职业病概念当职业性有害因素作用于人体的强度与时间超过机体所能代偿的限度时，其所造成的功能性或器质性病理改变，并出现相应的临床征象，影响健康和劳动能力，这类疾病通称职业病。理解职业病的概念要抓住两个要点①：由职业有害因素引起，疾病与病因有直接的因果关联。不同的职业有害因素引起不同种类的职业病，如职业肿瘤中的肺癌由于职业有害因素种类不同分别有5种。②：由政府所规定（职业病目录）具有立法意义。各国的职业病名单不尽相同。由于社会制度、经济条件和科技水平以及诊断、医疗技术水平不同，各国都规定了各自的职业病名单，并用法令的形式确定下来，即立法意义上的“法定职业病”。《中华人民共和国职业病防治法》将职业病定义为：职业病是指企业、事业单位和个体经济组织的劳动者在职业活动中，因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害物质等因素而引起的疾病。疾病纳入国家职业病范围的依据•1、涉及人群广范例如尘肺•2、对人体健康危害程度严重例如尘肺•3、国家科技水平的高低和国家经济水平的高低目前在用的职业卫生法规主要为行政法规和地方法规，主要有三类，即：（1）国务院颁布的有关法规，有防尘防毒，尘肺病防治，女工劳动保护条例，决定或规定等；（2）国务院卫生行政部门或有关部门联合颁布的规章。如劳动卫生标准、职业病诊断标准、健康监护规定、职业病管理办法等；（3）省级政府或人大颁布的法规或规章。二、职业病种类2002年4月18日，我国卫生部、劳动保障部印发的2002卫法监发108号文件《关于印发职业病目录的通知》中规定，我国的法定职业病共分为10大类115个病种。包括：（1）尘肺13种、（2）职业性放射性疾病11种、（3）职业中毒56种、（4）物理因素所致职业病5种、（5）生物因素所致职业病3种、（6）职业性皮肤病8种、（7）职业性眼病3种、（8）职业性耳鼻喉口腔疾病3种、（9）职业性肿瘤8种、（10）其他职业性5种。其中包括化学灼伤等工伤事故。法定职业病的种类（一）尘肺尘肺（pneumoconiosis）是指在工农业生产过程中，长期吸入粉尘而发生的以肺组织纤维化为主的全身性疾病。尘肺是我国的职业病中对工人健康危害最为严重的一种疾病，据统计，尘肺病例约占职业病患者总数的近三分之二。我国现在接尘工人近两千多万，每年新增尘肺一万例，可谓是世界之最。尘肺按其病因不同又分为5类：1、矽肺（silicosis）在生产过程中长期吸入含有游离二氧化硅粉尘而引起的以肺纤维化为主的疾病。2、硅酸盐肺(silicatosis)长期吸入含有结合状态的二氧化硅的粉尘所引起的尘肺，如石棉肺、滑石肺、云母肺等。3、炭尘肺(carbonpneumoconiosis)长期吸入煤、石墨、碳黑、活性炭等粉尘引起的尘肺。4、混合性尘肺(mixeddustpneumoconiosis)长期吸入含有游离二氧化硅和其它物质的混合性粉尘（如煤矽肺、铁矽肺等）所致的尘肺，。5、其它尘肺长期吸入铝及其氧化物引起的铝尘肺，或长期吸入电焊烟尘所引起的电焊工尘肺等。上述各类尘肺中，以矽肺、石棉肺、煤矽肺较常见，危害性则以矽肺最为严重。采煤冲击式钻孔破碎运输材料砂岩抛光妇女儿童进行粉尘作业石材切割抛光切割砂岩产生石英粉尘石棉纤维出料产生粉尘面粉（可致哮喘）矽肺大体标本正常肺组织显微镜下矽结节显微镜下矽结节显微镜下矽结节矽肺肉眼观：1体积增大、切面见灰黄色黄豆大小结节、周围是致密的纤维组织2切面呈黑色、见粟粒大小结节、肺门淋巴结肿大12肺脏近肺膜处，肺组织高度饱满，含气增多（二）职业性放射性疾病指由一定剂量的电离辐射作用于人体所引起的全身性或局部性放射损伤，临床上分为急性、亚急性和慢性放射性放射病。主要种类：1外照射急性放射病2内照射放射病（大量放射性核素进入体内引起）主要临床类型：（1）骨髓型骨髓造血系统损伤，白细胞减少感染性出血（2）胃肠型频繁呕吐，腹泻，水样大便，血样便而导致失水（3）脑型病人精神萎靡，意识障碍，共济失调，抽搐休克（三）职业中毒劳动者在生产过程中接触化学毒物所致的疾病状态称职业中毒职业中毒在职业病中约占20%,是我国重点防治的职业病。临床类型（1）急性中毒：毒物短时间内大量进入体内引起的中毒，如急性苯中毒，氯气中毒（2）慢性中毒：毒物少量、长期进入体内引起的中毒，如慢性铅中毒，锰中毒（四）物理因素所致职业病人在高气温、低气温和异常气压等不良气象条件下从事劳动，机体不同器官，系统的功能也发生相应的生理性变动，但人体对气温，气压的适应性变化也有一定的范围，超过这一范围则可致疾病。例如：高气温（气温过高，长时间超过35℃）可引起中暑高气压环境向较低气压时如减压过快，可引起减压病（潜水作业、沉箱作业）（五）生物因素所致的职业病又称为职业性传染病，目前我国有三种法定职业性传染病(1)职业性炭疽病:由炭疽杆菌所致的人畜共患急性传染病，主要侵犯食草动物，如牛、羊等，职业人群因接触病畜，被污染的皮毛及畜产品等受感染而发病（2）职业性布氏杆菌病：本病为布氏杆菌所致人畜产品等受感染而发病，病畜是本病主要传染源，我国以羊为主，牛次之。（3）职业性森林脑炎：又名蜱抟脑炎，由森林脑炎病毒经硬蜱吸血传播，蜱为一种吸血昆虫，既是传播媒介，又是储存宿主。（六）职业性皮肤病是职业病中较为常见的一类疾病，因为人体的皮肤是化学物质最直接，最经常的接触部位，所以人体的皮肤也是最容易受到损害的部位，常见的职业性皮肤病主要有下列化学物质引起(1)煤焦油和煤焦沥青（2）石油及分馏产品（3）橡胶业中添加剂，助剂（如苯二酚）（4）金属及其化合物：如铬、镍、铍等（5）合成树脂：如环氧树脂、酚醛树脂(七)职业性眼病常见的职业性眼病主要有以下几种(1)TNT三硝基甲苯中毒性白内障（2）微波白内障（3）紫外线白内障、电光性眼炎（4）电离辐射白内障（5）酸、碱化学性腐蚀性眼损伤（八）职业性耳鼻喉口腔疾病噪声性耳聋高气压性损伤性中耳炎盐酸、硫酸等各种酸雾所引起的职业性牙酸蚀病（九）职业性肿瘤在工作环境中长期接触致癌因素，经过较长的潜伏期而患某种特定肿瘤称职业性肿瘤。能引起职业肿瘤的致病因素主要有：化学物如苯所致白血病物理性的电离辐射肺癌、皮肤癌生物因素黄曲霉毒素B1所致肝癌（十）其它职业病金属烟雾热铬、镍、铍引起职业性哮喘氯气引起甲苯二异氰酸脂棉尘病煤矿井下工人滑囊炎我国主要的职业病：尘肺、职业中毒、物理因素所致的噪声聋、中暑。2000年调查显示：尘肺占77.7%、职业中毒占16.9%、其他职业病占5.4%如果职业因素不是疾病发生和发展的唯一直接因素，而是诸多因素之一；并且职业因素影响了健康，促使潜在的疾病显露或加重已有疾病的病情；然而，通过控制有关职业因素，改善生产劳动环境，可使所患疾病得到控制或缓解，这类疾病称为工作有关疾病。常见的工作有关疾病有：矿工的消化性溃疡；建筑工的肌肉骨骼疾病（如腰背痛）；与职业有关的肺部疾病等。工作有关疾病应与职业病相区别。工作有关疾病（职业性多发病）工作有关疾病与职业病相比，具有三个特点：（1）职业因素是该病发生和发展的诸多因素之一，但不是唯一的直接因素；（2）职业因素影响了健康，从而促使潜在的疾病显露或加重已有疾病的病情；（3）通过控制和改善劳动条件，可使所患疾病得到控制或缓解。常见的工作有关疾病有：矿工的消化性溃疡；建筑工的肌肉骨骼疾病(如腰背痛)；与职业有关的肺部疾病等。三、职业病的特点1、病因明确，为职业性有害因素所引起，控制病因或作用条件，可消除或减少职业病的发生。如铅中毒：控制和降底车间空气中的铅浓度小于0.03mg/m可以减少和消除铅中毒的发生。2、病因与疾病之间一般存在接触水平-效应关系，致病因素大多是可检测和识别的。具有剂量反应关系，是国家制定职业卫生标准（职业接触限值）