河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(医疗管理

106河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医疗管理200分）评价项目及指标分值评价要点判定方法得分一、临床科室设置和技术水平401、医院独立设置心内科、呼吸内科、神经内科、普外科、胸外科、骨科、妇产科、儿科、五官科、中医（中西医）科、麻醉科、手术室，独立设置急诊科和重症监护室（包括ICU、CCU、PICU等）2、每个病区的核定病床数不少于20张（不含加床）。有独立的医师办公室、综合治疗室（即临床有创操作室）、换药室（手术科室）、抢救室、护士站和治疗室。有开展专业医疗所需的配套设施和设备3、临床独立设置科室学科带头人具有副主任医师以上专业技术职务，科室三级医师构成合理，卫生专业技术人员梯队建设合理，具有与开展的技术或项目相适应的技术力量，人员与科室床位数相适应1058医院临床科室、重症监护室和急诊科设置规范核查临床科室（指前8个科室）是否有独立设置的病区经省辖市卫生行政部门批准的一个特色专科可替代一个独立设置的临床专科临床专科病区独立设置标准：病区有相应的标示，病区内收治的专科疾病患者占病区住院患者的90%以上重症监护室独立设置标准：有独立的病区，具备独立工作能力的医护人员管理和值班，收治患者的住院病历中有入、出院记录或转入、转出记录核查病区实际核定病床数、换药室（手术科室）或检查室（妇产科）、综合治疗室（非手术科室）、抢救室等的设置情况病区抢救室有相应标示，抢救床设置合理，配有吸氧、吸痰、气管插管、监护等必需的抢救设备；呼吸科等备有呼吸机，心内科和胸外科等备有心脏除颤仪核查科室学科带头人专业技术职务（县级医疗机构至少达到60%）核查医师值班制度落实情况：医院有总值班，病区有一线医师值班，科室（或相近专业的科室）有二线和三线医师值班。每日一线和二线值班的医师有主治医师或以上专业技术职务者不少于1人，且须24小时在病房值班缺少一个必设科室扣2分，临床科室未设独立病区一个扣2分，急诊科或一类重症医学科未独立设置扣5分，可以倒扣分病区核定床位数缺少一张扣0.5分，缺少换药室（或检查室）、综合治疗室、抢救室等每个病区扣1分；缺少相关设备设施或仪器一项扣1分一个科室学科带头人专业技术职务不达标扣1分；一个病区无一线医师值班扣2分，无主治医师以上医师值班扣0.5分；一个病区一线或二线医师不在病房值班扣2分，扣完为止107河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医疗管理200分）评价项目及指标分值评价要点判定方法得分4、按外科病床计算，每25～30张床位设置一间手术间；重症监护室床位设置占医院总床位数的2％～8％5、开展纤维胃镜、肠镜、支气管镜、腹腔镜、宫腔镜等内窥镜检查治疗项目不少于3项6、临床诊疗技术达到二级医院临床科室技术水平，完成专科技术项目的临床技术水平达标率≥80%4310核查病房手术室的手术间数（不包括门诊手术室）、重症监护室床位设置是否符合要求（包括ICU、CCU、PICU等）检查内窥镜开展的检查治疗项目和完成例数，当年（自检查之日前一年内）每个项目完成检查例数≥100例独立设置心内科等8个临床科室达到二级医院技术水平要求；其中每个科室的临床专科技术项目5个，包括可施行相关的专科检查技术项目和新技术项目（参照附件18）。经省辖市卫生行政部门批准的一个新技术项目可替代规定的一个临床专科技术项目核查每个专科技术项目临床完成情况，每个专科技术项目当年完成例数≥10例。抽查年度内归档病历手术间数缺少1间扣2分，重症监护床位每少1张扣1分内窥镜项目缺少一项扣1分，一个项目未完成检查例数扣0.5分，扣完为止缺少一个临床科室技术项目扣2分，专科技术项目每缺少一份病例扣0.5分，临床技术水平达标率低于80%扣1分，扣完为止108河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医疗管理200分）评价项目及指标分值评价要点判定方法得分二、医疗质量管理160（一）基础环节医疗质量451、认真贯彻落实医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度等（17分）5481、查阅科室医师交接班记录本、疑难（危重）病例讨论记录本、死亡病例讨论记录本、术前讨论记录本（手术科室），具体书写要求参照附件19——非手术科室每个病区每月病例讨论不少于2次——手术科室每月术前讨论不少于2次——死亡病例每例均须按规定时限在一周内进行死亡病例讨论——每个病区每天均有医师交接班记录2、参加2个病区的晨间交接班、医师查房及2个病区的病例讨论，考核病区医疗核心制度的实际执行情况，是否做到：——每日晨间有值班医师交班，危重患者床旁交班，交班内容符合要求——高级专业技术职务医师每周查房至少2次，主治医师、住院医师实行早晚查房——病例讨论有科主任（或副主任医师以上专业技术职务）主持，有病情介绍和3位以上医师发言，有总结或综合意见3、检查运行病历中各项医疗核心制度的执行情况：——重点核查危重病历和死亡病历（4份）中危重医嘱和病危、病重的告知及医患签名、抢救或死亡情况记录等（死亡时间须具体到分钟）——核查会诊和转科病历（2份）中会诊医嘱、会诊时间、会诊内容及会诊意见在病程记录或转科记录和医嘱中的显示——检查手术病历（6份）中术前讨论记录、术前小结、术前告知、术中告知、手术记录、麻醉记录、术后记录是否及时、规范——核查特殊检查治疗病历（4份）中有创穿刺操作、抗癌化疗相关记录和知情同意签署情况缺少一种记录本扣2分，缺少一次记录扣1分，记录不规范一处扣0.5分，扣完为止交接班、医师查房与病例讨论不规范或缺少实际内容一处扣1分一份病历中一项制度执行不力扣0.5分109河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医疗管理200分）评价项目及指标分值评价要点判定方法得分2、严格执行查对制度，准确识别患者身份3、尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等。进行药品和器械临床实验、手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗时，取得患者书面知情同意。建立并落实医患沟通制度361．多部门共同合作制定准确确认患者身份的制度和程序。在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用姓名、性别、床号3种方法确认患者身份2．确保对正确的患者实施正确的操作，实施任何有创诊疗操作前，实施者应亲自与患者或其家属沟通3．完善并落实关键流程（急诊、病房、手术室、重症监护室、产房之间）的患者识别措施4．建立使用“腕带”作为实施操作、用药、输血等各种诊疗活动时辨识患者的有效手段（重症医学科、急诊抢救室、手术室、新生儿科/室、儿科等患者）；腕带上标明患者的姓名、性别、年龄、病区、床号、住院号、诊断、过敏史等信息查阅运行病历（10份）和归档病历（10份连号病历）中维护患者的知情同意权、隐私权、选择权的执行情况；重点核查危重病历、死亡病历、会诊病历、手术病历和特殊检查治疗病历中相关记录和患者知情同意书签署情况核查归档病案中是否有出院结算单，住院病案首页填写是否完整、规范，是否做到入院时有书面告知、住院期间有沟通记录、出院时有出院医嘱以下项目一项执行有缺陷扣0.5分每份病历每缺少一项扣1分，扣完为止110河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医疗管理200分）评价项目及指标分值评价要点判定方法得分4、加强病案质量控制与管理，病案质量管理委员会体系健全，医务人员按照病历书写有关规定书写医疗文书10加强运行病历的监控与管理，提高病历质量。合格病历率≥90%1、抽查运行病历（10份）和归档病历（10份连号病历），检查病历书写、医嘱（临时、长期）、检验检查报告单等书写质量，重点核查：——主诉和现病史一致——现病史中发病情况、主要症状、伴随症状、诊疗经过、病后对日常生活的影响五部分齐全——初步诊断完整，医师签名规范——病程记录和各项记录完整，签名及时，医患沟通及时——医嘱无涂改，取消医嘱规范——药名书写使用通用名——无一组药物停用其中一种现象——药物皮试单独开具——重整医嘱和重开医嘱规范——检验报告单有送检目的、送检时间、出具报告时间；有送检医师签字及报告者、复核者双签字——病理检查使用专用申请单，内容填写完整、规范，签字符合要求——配发血报告单符合要求（配血者、复核者、发血者、取血者分别签字）——落实卫生部《综合医院分级护理指导原则（试行）》（卫医政发[2009]49号）根据患者病情和生活自理能力开具护理级别医嘱（分级护理原则见附件20）——饮食医嘱开具规范，并根据患者病情变化动态调整饮食医嘱2、抽查首次病程记录（3份）和术后记录（3份），重点核查首次病程记录中的鉴别诊断、诊疗计划和术后记录中的生命指标监测结果、病情变化（特别是术后24～48小时）记录及术后诊断是否符合医疗文书基本规范要求每份质量有缺陷病历扣1分，病历合格率每低1%扣1分，扣完为止病历中出现首次病程或术后记录不规范一份扣1分111河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医疗管理200分）评价项目及指标分值评价要点判定方法得分5、建立住院医师规范培训制度，强化医师“基础理论、基本知识、基本技能”培训，严格执行诊疗技术操作规范，遵循诊疗常规93、随机查阅产科病历（3份）中新生儿的出生记录、病程记录、医嘱（临时、长期）、体温单和出院记录是否完整4、查阅输血病历（3份），核查择期手术患者术前备血和输血医嘱、输血治疗同意书、病程记录中有关输血的记载、配发血报告单及输血编码，以及手术输血在手术护理记录单、麻醉记录、手术记录及术后记录中的记载是否规范1、考核2位临床科室主任或临床医师腰椎穿刺、胸腔穿刺、骨髓穿刺、腹腔穿刺、换药等临床常用诊疗技术操作情况（考核标准参照附件21-1～附件21-5）2、考核2位临床科室主任或临床医师感染性休克、急性肾功能不全、急性呼吸衰竭、急性左心衰、急性心肌梗死、急性中毒等临床常用诊疗常规和处理原则（参照附件22-1～附件22-3）3、考核3位临床科室主任或临床医师心界叩诊、肝脏触诊、腹部移动性浊音叩诊、脑膜刺激征等临床基本技能掌握情况（考核标准参照附件23-1～附件23-4）记录不完整一份扣1分缺少一项扣0.5分，可以倒扣分以下项目一人不达标扣2分，可以倒扣分112河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医疗管理200分）评价项目及指标分值评价要点判定方法得分（二）临床非手术科室质量管理301、实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并定期进行评估，根据患者病情变化和评估结果适时调整诊疗方案2、加强运行病历监控与医疗质量管理，落实三级医师负责制，保障治疗安全、及时、有效、经济（10分）464查阅5份运行病历，重点核查以下项目：——由具备执业资质的医务人员按照制度、程序与病情评估结果为患者提供规范的服务（包括护理级别在内）——由上级医师负责评价与核准住院诊疗（药物、介入、康复）计划/方案的适宜性，并记入病历——应用临床实践指南和临床路径指导临床诊疗工作，使诊疗流程标准化1、查阅6份运行病历：⑴检查诊疗质量和治疗的安全性、及时性、有效性、合理性和费用情况，是否存在：——诊断延迟（一周内未明确诊断、未行进一步检查或会诊讨论）——重复检查（一个月内同类检查两次正常再行检查）——不合理检查（无检查指征作非常规检查）⑵核查治疗方案、检查项目和高值耗材、贵重药品使用是否合理2、查阅4份运行病历，核查三级医师查房情况：——每位住院患者均有(副)主任医师查房——患者入院48小时内有主治医师查房，入院72小时内有主任(副主任)医师查房——高级专业技术职务医师每周查房至少2次，主治医师、住院医师实行早晚查房——上级医师查房有规范的查房记录，能体现上级医师对病情的分析、判断、指导及对调整诊疗方案的指导性意见，签名及时完整一份诊疗计划与相关病种诊疗路径不相符扣0.5分，扣完为止有相关缺陷一份病历扣1分，扣完为止有缺陷一份病历扣1分，扣完为止113河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医疗管理200分）评价项目及指标分值评价要点判定方法得分3、规范治疗，合理用药。按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》和《关于抗菌药物临床应用管理有关